慢性腎衰病的臨牀表現

1. 水、電解質及酸鹼平衡失調的表現

(1)失水或水過多：正常腎臟可以對水代謝進行較大範圍的調節。腎衰時由於濃縮功能不良，夜尿、多尿，加上厭食、嘔吐、腹瀉，易引起失水，由於腎排水能力差，多飲水或補液不當，易發生水瀦留，表現爲水腫、高血壓、心力衰竭、甚至發生肺水腫、腦水腫等嚴重後果。

(2)低鈉與高鈉血癥：由於嘔吐、腹瀉，鈉丟失過多，腎小管對鈉重吸收減少，易發生低鈉血癥，表現爲乏力、厭食.重者發生低血壓甚至昏迷。如突然增加鈉攝入時，易出現水、鈉瀦留，發生高血壓，水腫和心力衰竭等。

(3)高鉀與低鉀血癥：腎衰少尿鉀排泄減少.機體分解代謝增加，代謝性酸中毒，鉀+向細胞外轉移，使用瀦鉀利尿劑或血管緊張素轉換酶抑制劑等，可導致嚴重高鉀血癥。表現爲嗜睡，嚴重心律失常，甚至心跳驟停。如果進食少、鉀攝入不足，噁心.嘔吐、腹瀉及長期應用排鉀性利尿劑.易發生低鉀血癥。表現爲乏力、肌無力、腹脹、肢體癱瘓.重者發生嚴重心律失常和呼吸肌麻痹。

(4)低血鈣和高血磷：腎衰時腎組織不能生成活性維生素D3，鈣從腸道吸收減少，從而發生低鈣血癥。一般很少出現症狀.只是在用碳酸氫鈉糾正酸中毒時可降低遊離鈣而促發手足抽搐。腎單位減少磷排泄出現高血磷。高磷血癥可使血鈣磷乘積升高.低血鈣使PTH分泌增加，易發生腎性骨病、轉移性鈣化等。

(5)高鎂血癥：腎衰時由於腎排鎂減少，而腸道對鎂的吸收仍正常.可致高鎂血癥。表現爲乏力、皮膚潮紅、灼熱感等.嚴重高鎂血癥可能出現呼吸及心肌麻痹等嚴重症狀。

(6)代謝性酸中毒：慢性腎衰時由於下述原因而引起代謝性酸中毒;

① 腎衰時代謝產物如磷酸、硫酸和乙酰乙酸等酸性物質由於腎排泄障礙而瀦留;

② 腎小管分泌氫離子的功能受損，致氫、鈉離子交換減少，因而使氫瀦留而碳酸氫鈉不能重吸收而從尿中丟失;

③ 腎小管細胞製造氨的能力降低，尿酸化功能障礙，鹼鹽不能保留。輕度代謝性酸中毒一般無臨牀症狀，嚴重酸中毒時血PH明顯下降，陰離子間隙明顯高於正常，患者有疲乏、厭食、噁心嘔吐、腹痛、頭痛、躁動不安，出現深而長的呼吸。嚴重者可昏迷、心力衰竭、血壓下降和心跳停止。

2.酸中毒：酸中毒是慢性腎功能衰竭時常見的症狀，當血肌苷清除率下降至正常人的1/5時，就不能維持正常的平衡。臨牀上表現爲疲乏、噁心、嘔吐、煩躁、嗜睡、胸悶、深大呼吸，最後可死於呼吸麻痹和休克。

3 .消化系統 由於尿素從腸道系統排除增加，腸道細菌將尿素酶分解爲氨，引起消化功能的紊亂。此爲本病最早出現和最常見的突出症狀，隨病情進展而加劇。胃腸道症狀主要是尿素增加，由細菌分解成氨和碳酸銨刺激胃腸道粘膜所致，也與胃腸道多肽類激素水平增高和代謝障礙引起粘膜屏障機制降低有關。早期出現食慾不振，上腹飽脹，然後出現噁心、嘔吐、呃逆及腹瀉。

4.呼吸系統 代謝性酸中毒時常有氣促.甚至發生Kussmaul呼吸。代謝產物瀦留及免疫功能低下易合併呼吸系感染，可表現爲支氣管炎、肺炎、胸膜炎合併胸腔積液。間質性肺炎較爲常見，X線檢查典型者示肺門兩側蝴蝶狀陰影，稱爲"尿毒症肺"。

5.循環系統 高血壓甚常見，程度可輕重不等，一般收縮壓和舒張壓均升高，重者發生高血壓腦病。尿毒症症狀嚴重時發生的心包炎，稱爲尿毒症性心包炎，起病時常有劇烈左胸痛，常有心包摩擦音、嚴重者可發生心包填塞，確切病因未明，部分與尿毒症毒素有關。尿毒症性心肌病常在晚期患者中出現，其發生機制與貧血、高血壓、容量負荷過度、缺氧、酸中毒、電解質代謝紊亂、能量代謝障礙、甲狀旁腺激素及中分子物質等心肌毒素有關，臨牀表現多有心臟擴大、各種心律失常和充血性心力衰竭等。心力衰竭是尿毒症常見死亡原因之一，容量過度負荷是最常見因素，此外與高血壓，心肌病、心律失常、嚴重貧血等有關。慢性腎衰患者由於脂代謝紊亂、動脈粥樣硬化，缺血性心臟病發生率亦增高。

6.神經系統 慢性腎功能衰竭由於多種綜合因素引起各種精神症狀。意識障礙，抽搐，撲翼震顫，肌陣攣。周圍神經病如"不安腿"，蟻行感，植物神經症狀及尿毒症腦病、思維不集中，失眠或嗜睡，晚期有驚厥及癲癇發作。腦電圖異常、腦脊液中蛋白增加。總之隨着腎功能的惡化體徵出現越多。

7.造血系統 當血清肌酐大於309.4μmoL/L時，絕大多數患者出現貧血，一般爲正常形態、正色素性貧血。且隨腎功能進-步減退而加劇。腎性貧血原因主要與腎分泌促紅細胞生成素(EPO)減少、血中存在抑制紅細胞生成的物質、紅細胞壽命縮短、造血物質缺乏(鐵和葉酸缺乏)、鋁中毒、繼發感染等有關。出血也極爲常見，表現爲皮下出血、鼻衄、月經過多及消化道出血等。出血傾向與出血時間延長、血小板破壞增多及功能異常，以及多種凝血因子功能異常有關。白細胞計數多正常，部分病例可有粒細胞或淋巴細胞減少。

8.骨骼系統 尿毒症肌病，以近端肌肉受累常見。腎性骨營養不良極常見，簡稱腎性骨病，包括腎性佝僂病、腎性骨軟化症、纖維性骨炎、骨質疏鬆、骨硬化、轉移性鈣化等多種表現。骨病臨牀症狀不多，少數表現爲骨骼痛，行走不便。

9.皮膚表現 患者面色萎黃、晦滯、輕度浮腫感，表現爲尿毒症面容。皮膚乾燥、脫屑、無光澤、色素沉着。頑固性皮膚騷癢常見，與尿素霜及鈣鹽沉着等有關。有時出現瘀斑，由於騷癢及抵抗力降低，易致皮膚化膿性感染。

10.免疫功能低下 外周血淋巴細胞數減少，多種淋巴細胞亞羣分佈和功能異常。免疫球蛋白產生不足，機體免疫功能低下，易合併呼吸、泌尿系和皮膚感染，容易發展成敗血症。

11.性腺功能障礙 慢性腎衰時內分泌功能可出現紊亂，腎素-血管緊張素、泌乳素及胃泌素分泌過多，促甲狀腺素、睾丸素、皮質醇較正常偏低，甲狀腺、性腺功能低下，男性出現性慾缺乏和陽萎，女性腎衰晚期可出現閉經、不孕。胰島素、高血糖素及甲狀旁腺素等在腎衰時其作用可延長。

12.代謝異常 慢性腎衰常呈負氮平衡.必需氨基酸水平較低，空腹血糖正常或偏低，糖耐量常有減退，三酰甘油水平常有升高，極低及低密度脂蛋白也增多。