治療慢性乙型肝炎——核苷(酸)類似物
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近年來核苷(酸)類似物治療慢性乙型肝炎的臨牀研究進展迅速。
研究涉及的病人數量多,範圍廣,包括不同區域和人種,持續時間長,有的研究已經有長達10年的結果。研究的對象包括HBeAg陽性和HBeAg陰性患者,代償性和失代償性肝硬化患者,接受化療或免疫抑制劑治療的患者,肝移植患者等。研究方法科學、客觀。核苷(酸)類似物作用於病毒逆轉錄酶,直接抑制病毒複製,
核苷類似物的優點是:具有起效快、作用強、口服方便、不良反應少等特點。
缺點是:由於難以徹底清除病毒,需要長期用藥,但在長期用藥的過程中可能發生耐藥突變,且耐藥率逐年升高。總體來說,經核苷(酸)類似物治療後患者的血清HBV DNA水平迅速下降,部分患者可降至檢測範圍以下(PCR法),ALT水平下降或復常,HBeAg陽性的部分患者出現HBeAg陰轉或血清轉換,肝組織學炎症或纖維化指數改善。長期治療和耐藥突變監測是成功治療的關鍵。
同干擾素相比較,核苷(酸)類似物具有以下優點:(1)起效迅速,能在較短時間內抑制HBV複製,達到血清HBV DNA測不到的水平。(2)口服給藥,服用方便,不受時間、地點的限制;而干擾素需要注射,還需要低溫保存(冰箱冷藏),如果經常出差就很難應用了。(3)副作用極少,具有良好的耐受性,即使晚期肝硬化患者也能安全使用。(4)價格比干擾素便宜,治療期間的花費比干擾素少得多。但是核苷(酸)類似物僅能抑制乙肝病毒複製而不是殺滅病毒,停藥後容易復發,所以需要長期服用,沒有確定的療程。
再有,這類藥物可引起乙肝病毒耐藥變異,一旦出現耐藥就需要調整治療方案;如果出現多重耐藥,進一步治療就會非常棘手。核苷類似物治療乙肝的適應人羣較爲廣泛,如果是成年人,乙肝病毒複製指標陽性,肝功反覆異常即可使用,包括慢性乙肝、肝硬化和重症肝炎。但是核苷類似物具有不同程度的生殖毒性,所以育齡婦女和未婚女性應該慎重使用。
另外慢性腎炎、腎功有問題者,不宜選用阿德福韋。高強度體力勞動者不宜使用替比夫定。在美國和歐洲,因拉米夫定耐藥率較高,除了用於在化療或懷孕過程中需進行短期抗病毒預防治療的患者、HBV/HIV共同感染者外,不推薦作爲一線用藥。在亞太地區包括我國,拉米夫定抗病毒作用較強較快,價格低,安全性好,治療各種HBV相關病症的資料完整,目前仍然是抗HBV治療的一線用藥。阿德福韋酯耐藥發生率低,同其他核苷類藥物無交叉耐藥,與其他核苷類藥物聯合治療是目前耐藥病人的一種選擇。
抗病毒作用弱和腎毒性是其主要缺點,在歐美替諾夫韋已逐步替代了阿德福韋酯。恩替卡韋抑制HBVDNA作用強而迅速,而且耐藥率在四種核苷(酸)類藥物中最低,比較適用於病毒載量高急需快速抑制的核苷初治病人,拉米夫定耐藥後選擇恩替卡韋,不僅劑量要加倍,還容易發生耐藥,因此不是拉米夫定或替比夫定耐藥的理想選擇。 替比夫定抑制病毒效能優於拉米夫定,耐藥率低於拉米夫定,但高於恩替卡韋和阿德福韋酯,與拉米夫定有交叉耐藥(YMDD),治療過程中要監測肌酸激酶(CK),不建議與干擾素聯合應用。
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