糖尿病高滲性昏迷臨牀表現
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糖尿病高滲性昏迷臨牀表現可分爲以下兩個階段或兩個時期:
(1)前驅期。本症起病較慢,在出現神經症狀和進入昏迷前,主要表現爲糖尿病症狀如口渴、多尿和倦怠乏力等加重,以及反應遲鈍、表情淡漠等。這主要是由於滲透性利尿失水所致。前驅期可持續數日至數週。若在前驅期發現並及時處理,將大大降低其死亡率,但由於前驅期症狀不明顯或被其他合併症症狀所掩蓋,常常被患者及醫生所忽略,極易被漏診或誤診。
(2)典型症狀期。主要表現爲脫水和神經系統兩組症狀和體徵。由於失水則見體重明顯下降、皮膚粘膜乾燥、脣舌乾裂、眼窩凹陷、血壓下降、心跳加快,甚則休克。神經系統症羣與酮症酸中毒不同,除感覺神經受抑制而神志淡漠、遲鈍甚而木僵外,運動神經受累較多,常見者有卒中、不同程度的偏癱,全身性或局竈性運動神經發作性表現,包括失語、偏癱、眼球震顫和斜視,以及局竈性或全身性癲癇發作等,反射常亢進或消失。呼吸可因高熱而加速,但無酮症酸中毒典型的酸中毒深大呼吸。若病人出現中樞性過度換氣現象時,則應考慮是否合併敗血症和腦血管意外。
糖尿病高滲性昏迷應怎樣補液?
由於嚴重失水、高滲狀態爲本症的特點,故迅速補液、擴容、糾正高滲爲處理的關鍵。
(1)補液性質。目前多數主張開始輸等滲液,優點是大量等滲液不會引起溶血,有利於恢復血容量和防止因血滲透壓下降過快導致腦水腫。具體按以下情況掌握:①對血壓較低、血鈉小於150mmol/L者,首先用等滲液以恢復血容量和血壓,若血容量恢復血壓上升而滲透壓仍不下降時再改用低滲液。②血壓正常,血鈉大於150mmol/L時,可一開始就用低滲溶液。③ 若有休克或收縮壓持續低於10.6kPa(80mmHg)時,除開始補等滲液外,應間斷輸血漿或全血。
(2)補液劑量。一般按病人的失水量相當其體重的10%~12%估計。精確估計病人的失液量比較困難,實際上也不必要。
(3)補液速度。按先快後慢的原則,一般頭2小時輸1000~2000mL,頭4小時輸液量佔總失水量的1/3,以後漸減慢,一般第一日可補給估計失水總量的1/2左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根據中心靜脈壓補液,不宜過快過多。 經輸液後血糖降至小於或等於13.9mmol/L時,液體可改爲5%葡萄糖液,若此時血鈉仍低於正常時,可用5%葡萄糖生理鹽水。
另外,糖尿病高滲性昏迷時,胰島素使用及補鉀同糖尿病酮症酸中毒,只是糖尿病高滲性昏迷病人所需胰島素量比酮症酸中毒病人小。
預後。糖尿病高滲性昏迷死亡率的高低,在很大程度上取決於早期診斷與合併症的治療,約28%的病人在住院後48小時內主要死於高滲。因此高滲狀態持續時間越長死亡率越高,而各種合併症特別是感染,是晚期死亡的主要原因。因此對各種合併症從一開始就必須十分重視,特別是感染一開始就應給予大劑量有效的抗菌素治療。
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