利尿劑的副作用分析以及解決方法
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(一)電解質紊亂(低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂):是伴隨著利尿劑的利尿作用的常見副作用,在大劑量、長療程、應用襻利尿劑的情況下尤其容易發生,且低鉀和低鈉血癥最常見。低鉀血癥可以引起乏力、心律失常、腸蠕動紊亂(甚至腸麻痺)、洋地黃過量;低鈉血癥引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷;低鈣血癥引起心律失常、肌肉痙攣、抽搐等;低鎂血癥引起心律失常。臨床上通過下列方法避免或減少利尿劑引起的電解質紊亂。
1.補充電解質:為了避免電解質紊亂的發生,臨床上最常用的方法是適當補充。口服或靜脈補鉀是最常採用的方法。為避免口服補鉀藥物對胃的刺激,常採用緩釋鉀口服。根據利尿的程度決定補鉀的劑量,在補充過程中應注意複查電解質。在應用利尿劑時對其它的電解質並非常規補充,但在以下情況下必須予以補充:生化測定時發現存在低鈉、低鎂或低鈣血癥;洋地黃過量時一般常規補鎂;出現身體某部位的肌肉抽搐考慮存在低鈣血癥時。
以往認為小劑量的噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪12.5mg、或吲噠帕胺2.5mg不會引起低鉀血癥,但實踐證明,在老年、進食不佳時,同時少量補鉀是明智的做法。
2.與保鉀利尿劑或血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)合用:小劑量的噻嗪類利尿劑(12.5~25mg)與保鉀利尿劑或ACEI合用時一般可以不要額外補鉀,但由於個體差異較大,故在用藥早期應注意複查血鉀。相反,大劑量利尿劑尤其是襻利尿劑與上述藥物合用時,應根據情況減少補鉀的劑量,並注意複查電解質。
(二)體位性低血壓或血壓下降:利尿劑引起血壓的變化常見於老年人、血容量不足、同時應用擴血管藥物或大劑量靜脈應用襻利尿劑的情況下。在心力衰竭患者應用利尿劑情況下加用ACEI時,為避免首劑低血壓的發生,需要從小劑量開始,必要時在停用利尿劑1~2天后加用ACEI。
(三)血尿酸升高、痛風:是大劑量長期應用利尿劑的不良反應。在心力衰竭患者比較常見。應定期測定血尿酸水平,必要時加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。
四)糖耐量減低:也是大劑量長期應用利尿劑的不良反應。應儘量減少用藥劑量以避免之,對於劑量不能降低的患者,應注意適當減輕體重、增加活動量。
(五)脂質代謝紊亂:為大劑量長期應用利尿劑的不良反應。表現為甘油三酯和膽固醇升高,必要時採用調脂藥物治療。
(六)氮質血癥:常見於藥物引起迴圈血容量不足的情況下,如大劑量使用利尿劑、或與其它擴血管藥物合用時。在心力衰竭患者,與利尿劑有關的氮質血癥比較常見,治療的方法包括適當減少利尿劑或ACEI的劑量,必要時適當擴容。
在現代高血壓治療中,利尿劑佔有重要的地位。但在絕大多數情況下,均推薦採用小劑量的噻嗪類,主要是氫氯噻嗪6.25~25mg/d,在這種劑量下較少引起電解質紊亂,很少引起明顯的代謝異常。襻利尿劑僅用於高血壓伴腎功能不全的患者。
在心力衰竭治療中,利尿劑是緩解患者症狀的最有效藥物之一。隨著利尿劑作用的發揮,尿量的增加,應注意補充電解質,在靜脈用藥治療急性心力衰竭時尤其應注意。對於慢性心力衰竭,常與ACEI合用,對重度心力衰竭患者,目前還推薦使用小劑量的安體舒通,因此,應注意複查血鉀,根據情況適當補鉀。
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