眼眶爆裂性骨折手術治療的幾個問題
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近年來眼眶外傷逐漸增多,眼眶骨折也是眼科醫生經常面臨的問題。如何掌握好手術修復的最佳適應證、最佳修復時間和如何運用手術技巧,一直是我們考慮的問題。
目前,由於CT在臨牀上的廣泛應用,眼眶爆裂性骨折(簡稱眼眶骨折)的診斷已不是的問題,關鍵在於治療。任何眼部或頭面部的外傷,傷後出現的眼球內陷和/或複視都是眼眶骨折較典型的症狀[1]。
一、眶骨折手術修復的時間
在臨牀上經常遇到傷後數月甚至一年多才來就診的眼眶骨折患者,要求手術治療解決複視或眼球內陷問題。我們訝異於爲何就診如此晚?除患者對此類骨折無知外,也不排除醫生未給患者很好的建議,不知手術修復的最好時機。眼眶骨折的修復和其它眼眶手術不同,時間是一個重要問題,並且與手術治療的結果有密切關係。一個眼眶良性腫瘤,推遲數月手術可能並不影響治療結果,而真正需要手術修復的眼眶骨折,時間過久眶內軟組織或肌肉發生嚴重粘連,可能影響術後效果。
兒童眶底骨折手術修復的時間更加重要,應掌握“越早越好”的原則,最好在傷後5天內[2]。兒童眶底骨質彈性較好,外傷導致骨折爲裂隙狀且合併下直肌嵌塞,臨牀表現向上運動障礙,牽拉試驗陽性。傷後時間過久治療,即使手術成功也會因肌肉變性,影響功能的恢復。臨牀上很少見到兒童眶底骨折後的眼球內陷,這是與成年人眶底或眶內壁骨折的不同之處。
成年人的眼眶骨折往往眼球內陷和複視同時存在,骨折面積較大,真正肌肉嵌塞的較少。成年人外傷後根據CT圖像能估計出可能出現的問題,如大面積的骨折往往會造成眼球內陷,而裂隙狀骨折會出現複視,當然也可能正常。依我們的臨牀經驗,眼眶骨折引起的眼球內陷一般在傷後2~3個月基本穩定,但手術修復時間應在傷後半個月至2個月內,筆者也做過一些傷後半年甚至1~2年的眼球內陷,部分效果不錯,但總體結果要比傷後早期行手術者差。
二、眼眶骨折手術修復的適應證
並非所有眼眶骨折均需要手術修復。那些眼球內陷不明顯(多在2mm內)、沒有複視或僅在極度外展時出現複視者,均不需要手術修復。因爲這些症狀不影響生活,而且手術本身也有一定風險,儘管醫生經驗豐富。
傷後患者出現眼球不能向某方向運動或明顯障礙,且牽拉試驗陽性者(部分患者雖然有此類症狀,但牽拉試驗陰性,提示眼球運動障礙可能是神經麻痹所至,非手術能解決)應早期手術修復。如果CT顯示骨折附近的肌肉(如內直肌或下直肌)明顯移位、扭曲或與骨折處的骨質貼近,此類型的複視自然恢復的可能性較小,多需要手術干預。
傷後面積較大的骨折合併的眼球內陷(大於3mm)也是手術適應證。也不除外患者對其外觀的要求。
三、眼眶骨折手術修復技巧
1. 術野及分離:眼眶骨折的手術修復中,不論是眶底還是內壁,力求暴露骨折的四個邊緣,尤其是骨折的後緣,分離出陷入篩竇或上頜竇中的全部軟組織包括眼外肌,這是手術的關鍵。當然此種分離有一定風險,有損傷視神經的可能。
2. 切口位置:眶底骨折的修復採用下穹窿結膜或下瞼睫毛下切口均可,前者可能需要剪開外眥,另有眶內脂肪干擾;後者切口隱蔽是一種較好的選擇。眶內壁骨折如做內側結膜切口,往往暴露欠佳,操作困難;皮膚切口有可見的瘢痕,但仔細的縫合也可達到較好外觀。
3. 眶內軟組織的處理:骨折後眶內軟組織主要是脂肪往往會陷入鄰近的副鼻竇(篩竇和/或上頜竇),並與之粘連,有時分離較困難。如有可能應將全部脂肪分離並恢復入眶內,這可增強矯正眼球內陷的作用。如果粘連較重可將部分脂肪剪斷或剪除,強行分離易造成出血,尤其是眶內壁。
4. 其它:良好的器械也是必備的。眼眶骨折的修復尤其是內壁骨折需要良好的光源和4倍放大鏡,否則眶深部無法暴露。
四、眼球內陷的矯正
我們都期望眼球內陷的手術矯正都能過矯1~2mm,但對那些較嚴重的眼球內陷幾乎不可能,結果往往是欠矯。而對於單壁骨折,過矯是有可能的。強行填置有可能引起嚴重手術併發症。
爲矯正眼球內陷,骨片的位置越靠眶尖效果越好,當然風險也越大。儘量不要在一個骨折壁附近填置多層骨片,或者在眼球赤道部填置過多的骨片,這樣有可能造成眼球向一側移位,而非向前突出。一般如果骨片的位置良好,不用固定。
筆者近年做了數十例眼眶內下壁骨折的整體修復,效果較好,基本解決了爲矯正眼球內陷而需要填置數層骨片的問題,但手術操作稍複雜[3]。
五、複視的矯正
複視的矯正依賴眼外肌功能的正常,而眼外肌解剖復位後功能不一定恢復。雖然術中和術後的CT片顯示眼外肌復位良好,但功能的恢復可能需要一定時間,甚至不恢復。所以手術本身的成功並不意味着功能恢復,尤其是時間較久的眼外肌嵌塞,恢復更加困難。
另外,手術本身也是對眼外肌的創傷,尤其是與骨壁粘連的眼外肌在分離時容易損傷。或者當眼外肌陷入一個狹小的骨縫中,術中分離更困難,有時需要將周圍骨折面積擴大,強行分離可能造成眼外肌部分或全部斷裂。所以有時術後會出現因眼外肌麻痹而複視可能加重,甚至眼位偏斜。
術後眼外肌訓練或必要的牽拉試驗有一定作用,有可能防止眼外肌粘連,加強眼球的活動度。
六、手術併發症
任何手術都有一定風險,眼眶骨折的修復也是如此。
1. 視力喪失:最嚴重的併發症爲視力喪失。原因主要是①術中直接損傷視神經;②填置物接近眶尖壓迫視神經;③眶內出血水腫引起眶壓增高壓迫視神經。所以強調術中良好的照明、放大鏡下直視下操作、熟練的手術技巧、手術創面徹底止血和防止過多的眶內操作是減少視力喪失的關鍵。視力喪失後的挽救治療多無效,所以重在預防。
2. 欠矯:眼球內陷的欠矯是最常見的問題,一般欠矯1~2mm,外觀影響不大。超過5mm以上的眼球內陷很難完全矯正。
3. 眼球偏移:多由於眼球赤道部填置物過多或一側骨折附近填置物過多所致,必要時取出。另外眼球偏移還可發生於眼外肌粘連較重時,術中分離可能造成部分損傷,甚至部分肌腱斷裂。術後可見眼球向一側偏移,表現爲患側眼外肌麻痹,輕者數月後慢慢恢復,重則可能需要眼外肌手術修復。
4. 複視:術前複視者,恢復可能需要時間,有時手術也會加重複視。永久性複視需要再次行眼肌手術。
5. 填置物的排斥:臨牀很少見,除非位置太靠前。
6. 感染:臨牀少見。如果術前副鼻竇炎症明顯,需要治療後再手術。
7. 下瞼退縮:這是一種少見的骨折術後併發症,原因可能爲術終縫合眶下方眶隔時,軟組織縫合錯位;或者由於下瞼瘢痕所致。一般較難自行恢復,嚴重者可再行矯正手術。
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