急性腎衰有哪些預後措施
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急性腎衰竭的預後,和引起腎衰的原發病種類、併發症的發生和處理情況、腎臟病竈的嚴重程度有密切關係。許多透析中心報道,急性腎衰竭患者的死亡率是34~65%,一組1350名患者的分析總死亡率爲42%;51歲以上患者死亡率爲58%,50歲以下患者的死亡率爲31%。茲將影響預後及死亡率的因素詳述如下。
(一) 原發病的性質及嚴重程度
常見的引起急性腎衰竭的原發病有:創傷、感染、其他臟器病變及細胞質中毒等。
1. 創傷:戰爭中創傷引起的急性腎衰竭,和戰傷死亡率有密切關係。近年來由於運輸工具的發展,使傷員在受傷後短時間內就可到達醫院,嚴重創傷如擠壓傷、燒傷、創傷休克、創傷感染等都能及時處理。因此,死亡統計中急性腎衰竭的數字已大爲下降。
2. 感染:膽道或胃腸道手術後,一些對抗菌素有抗藥性的細菌往往引起敗血症或毒血性休克;嚴重的急性腎盂腎炎、腎乳頭壞死,均可導致急性腎衰竭,往往甚難有效治療。
3. 其他臟器的原發病:如急性心肌梗塞、急性胰腺炎、腹腔內臟穿孔,均可導致腎衰竭。如果積極有效地治療腎衰竭,患者可不死於尿毒症,但可死於嚴重地原發病。
4. 細胞質中毒:巴比妥類急性中毒可迅速發生休克、無尿、肺水腫及死亡。四氯化碳中毒,有時在引起急性腎小管壞死地同時發生廣泛性肝臟損害,甚至急性黃色肝萎縮;急性腎衰竭雖搶救成功,患者可死於肝衰竭。其他致死地細胞質中毒如砷蒸氣、阿尼林、次氯化汞、沼氣等,均可發現氨基酸尿及腎小管損害。
(二) 併發症
併發症的發生常常影響預後。急性腎衰竭時除掉出血、貧血外,主要併發症見之於神經系統、胃腸系統、心血管系統,以及營養性併發症。
1. 神經系統併發症:目前尚不能分離出一種神經毒素,許多生化改變(酸血癥、鹼血癥、鉀中毒、水中毒、鈣缺乏、鎂過多等),促成神經系統併發症,而不是單一因素。出現的症狀是暫時性的肢體麻痹、偏癱、失語、耳聾、失明,以及注意力不能集中、糊塗、精神錯亂、譫妄、痙攣、昏迷等。有時出現自主神經系統的障礙,如瞳孔縮小、漏、迷走神經刺激引起的心率過緩、陳施氏型呼吸及噁心、嘔吐、腹瀉等。偶可出現程度不同的中樞神經系統受累症狀,嗅神經、視神經、聽神經、前庭神經較易受累,甚難與藥物反應(鏈黴素等)鑑別。慢性尿毒症患者有時出現突然失明,偶爾見之於急性尿毒症患者。其發病原理有三:(1)惡性高血壓引起的視網膜直接損害,乳頭水腫,視網膜出血等。(2)網膜皮質栓塞性靜脈炎。(3)視神經炎,若眼底鏡看不出異常,有時要注意糾正生化的改變。暫時性面神經麻痹,也是比較常見的併發症。
2. 胃腸系併發症:自口到肛門均可累及。常見的是口腔炎、胃納減退、噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛、胰腺炎、胃腸道出血等。
3. 心血管併發症:鉀中毒可發生心律紊亂;貧血可引起充血性心力衰竭。高血壓、水瀦留、低蛋白、鹽瀦留、甘露醇瀦留,均可誘發肺水腫;洋地黃中毒也可發生心律紊亂,尿毒症本身可誘發心包炎。
4. 營養性併發症:當患者度過了少尿期並逐漸恢復的時候,營養缺乏就更加突出:蛋白質、氨基酸和能量的儲藏顯著減少,嚴重貧血,水溶性維生素(維生素B12、葉酸等)缺乏;如經過較長時間的腹膜透析,則脂溶性維生素(維生素K)亦損失;血液透析的患者血清葉酸含量明顯減少。
及時和足夠的透析,微化中藥滲透療法的適時應用,營養情況的調整,是防治併發症的主要措施。
(三) 腎臟病竈的嚴重程度
1. 原發病的性質及嚴重程度:有嚴重肌肉損傷的患者,病程發展極爲迅速,而婦產科患者則死亡率就較低;嚴重燒傷伴敗血症患者,死亡率幾乎爲100%;出血性胰腺炎、嚴重腦溢血、心肌梗塞等,伴發急性腎衰竭亦多死亡。
2. 腎臟病竈的嚴重程度:腎臟損害嚴重,少尿期就較長,例外極少。腎動脈阻塞、腎梗死、腎皮質壞死、急性增生性腎小球腎炎等腎衰竭的病期甚長,且每多死亡;沒有併發症的腎小管壞死,預後較好。
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