糖尿病周圍神經病變的中醫治療
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張發榮教授系成都中醫藥大學教授,博士生導師,全國名老中醫,享受政府特殊津貼,中國中醫藥學會糖尿病專業分會顧問,四川省中醫學會糖尿病專業委員會主任。張師從事醫教研近50年,學驗俱豐,造詣頗深,以擅長診治內分泌疾病及消化系疾病而聞名遐邇。筆者有幸伺診張師,親聆教誨,深感張師辨證及遣方用藥經驗頗有獨到之處,現將其治療糖尿病周圍神經病變的經驗整理介紹如下:
一、 對病機的認識
目前,西醫對糖尿病周圍神經病變的病因及發病機制的認識尚未完全清楚。中醫文獻對糖尿病周圍神經病變無確切的記載和專門的病名,但就該病的臨牀表現,可將其大致歸屬於 “痹證”、“痿證”、“脈痹”、“血痹”、“不仁”、“麻木”等。張師認爲本病是消渴病日久損及肝腎,導致肝腎氣陰虧損,久病入絡,絡脈閉阻,不通則肌膚失榮,而出現肢體麻木、疼痛、局部發涼等症狀,最終導致四肢萎廢不用。故糖尿病周圍神經病變的病機特徵爲本虛標實。本虛在於氣陰不足,陰津耗損,兼內有虛熱;標實在於痰濁閉阻,瘀血阻滯,痰瘀交阻,絡脈不通。其中標實(痰瘀阻絡)是糖尿病周圍神經病變發病的直接病因。#p#副標題#e#
二、辨證論治
張師通過長期的臨牀經驗積累,認爲糖尿病周圍神經病變當以陰虛爲本,痰瘀交阻爲標。根據其病因病機和臨牀表現可以把本病分爲四型:
1.氣陰兩虛型 表現爲手足麻木灼痛,漸至整個肢體,盜汗自汗,五心煩熱,倦怠乏力,少氣懶言,腰膝痠軟,口乾思飲,大便偏幹不暢,舌淡紅少苔或無苔,脈細。治以益氣養陰,佐以活血通絡,方選六味地黃湯和生脈散加減。處方:生地、麥冬、五味子各15g,黃芪60g,熟地15g,山藥30g,山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉各15g,三七粉3g(另包沖服),細辛5g。
2.脾虛溼滯型 表現爲手足麻木沉重,脘腹痞悶脹痛,食少便溏,頭身困重,小便短少而黃,舌淡苔膩微黃,脈濡數或緩。治以健脾益氣,化溼通絡,方選葛根芩連湯和平胃散加減。處方:葛根30g,黃芩15g,黃連10g,生甘草10g,陳皮30g,厚朴12g,炒麥芽30g,雞內金15g,丹蔘30g,薏苡仁30g,草果15g。
3.肝腎陰虛型 表現爲手足心發熱,感覺異常,全身低熱、夜晚熱甚,頭暈目眩,失眠健忘,脅肋疼痛,口渴多飲,腰膝痠軟,舌淡紅苔薄而少,脈細或數。治以滋陰益腎、疏肝柔肝,方選滋水清肝飲加減。處方:當歸15g,白芍20g,柴胡12g,茯苓30g,白朮15g,生甘草、生薑、薄荷各10g,山藥30g,山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉各15g,炒麥芽30g,鬱金10g。
4.痰瘀交阻型 手足麻木,肢體重着痠痛,時而呈針刺樣、燒灼樣疼痛。夜間加重,肢軟無力,部分可見頭昏嗜睡,口鹹、口苦或有異味等,舌苔膩,邊有瘀斑、瘀點,脈濡緩或脈澀。治以活血化瘀、豁痰通絡,方選二陳湯和補陽還五湯加減。處方:法夏15g,陳皮20g,茯苓18g,生甘草10g,黃芪30g,地龍15g,水蛭5g,丹蔘30g,雞血藤30g,延胡索18g,白芷12g,白芥子10g,生乳沒各10g。#p#副標題#e#
三、病案舉例
陳某,女,49歲,體型偏瘦,2007年6月18日初診。發現血糖升高12年。自訴因子女問題而精神焦慮,身心俱疲,加之服藥不規律,近一週來自覺手腳心發熱,雙下肢麻木,走路稍久即有灼痛感,經常低燒,晚上更甚伴有盜汗,頭目昏眩,失眠多夢,四肢無力,心煩胸悶,小便頻數,大便稍幹,平時性格急躁易怒,舌尖紅苔薄黃,脈弦細。平時服用二甲雙胍和格列吡嗪降血糖,血糖控制尚可。當天早晨測空腹血糖9.5mmol/L。診斷爲糖尿病周圍神經病變,辨證屬肝腎陰虛型,治以滋陰益腎、疏肝柔肝,方選滋水清肝飲加減。處方:當歸15g,白芍30g,柴胡10g,茯苓30g,白朮15g,生甘草10g,生薑10g,薄荷10g,山藥30g,山茱萸15g,丹皮10g,茯苓25g,澤瀉15g,鬱金10g,生首烏10g,炒麥芽30g,每日1劑,水煎服,分兩次口服,原口服降糖藥不變。另囑其暢情志,忌食辛辣和甜食,適當體育鍛煉。
6月25日二診:服藥7劑後手足心熱和低熱明顯減輕,失眠盜汗有所改善,情緒有好轉,大便不幹,但仍覺手足麻木,舌淡紅苔薄黃,脈細。自測空腹血糖6.8mmol/L。前方減生首烏,加丹蔘20g,水蛭10g,黃芪50g。並加用中藥正清風痛寧膠囊配合治療,囑其繼服1月後複診。
7月23日三診:患者自述小便頻數、乏力等症已基本消失,手足麻木明顯減輕,但仍不能久立或久行,血糖在正常範圍內,波動不大。效不更方,繼以上方服一個月。後來患者因他病來就診述服上方後症狀已完全緩解。#p#副標題#e#
四、體會
糖尿病周圍神經病變當屬糖尿病最常見最和多發的併發症之一,張師在多年治療糖尿病的臨牀經驗中積累了較爲豐富的經驗,取得了較好的臨牀療效,深受患者和及家屬的信賴和稱道。筆者體會到張師在處方用藥方面有以下幾個方面的獨到之處:①重視調理脾胃。脾胃爲後天之本,氣血生化之源,脾升胃降則機體才能維持正常的生理功能。臨牀上發現糖尿病周圍神經病變常伴有納差、脘腹痞悶、二便失調等脾胃運化症狀,因此張師在處方喜用炒麥芽、炒山楂、神曲、雞內金等健運脾胃。②重視驗方和成藥的運用。張師認爲除了湯劑外,應該輔以驗方和成藥,才能取得更好的臨牀療效。臨證時根據病人的證型和病情需要,可酌情加用藿香正氣液化溼和胃,正清風痛寧膠囊祛瘀止痛,腸泰口服液調理腸胃,逍遙丸疏肝理脾。③善用蟲類藥物。糖尿病周圍神經病變多因瘀血引起,並伴有血液黏滯度升高,因此在治療時張師除加用活血藥物外,常輔以水蛭、土鱉蟲、地龍、全蠍、蜈蚣等一兩味蟲類藥提高療效。④經方和時方聯合應用。張師常教導我們說臨牀不應侷限於經方和時方,應該針對患者的病情和症狀選擇合適、對證的處方方能爲良醫。對於藥量變化,如黃芪一般用量在30g以上,對於個別患者張師曾用至200g。而對於貴重藥物和有毒藥物,其用量則慎之又慎。
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