妊娠合併系統性紅斑狼瘡
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系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種常見的自身免疫性疾病,病因至今尚不十分清楚,但大多數研究認爲SLE發病是遺傳因素和環境因素相互作用的結果。由於SLE患者血清中存在的多種自身抗體(特別是抗核抗體)可以隨血循環到達全身各臟器,病變可累及多種器官和組織。
妊娠合併系統性紅斑狼瘡的確切病因和發病機理至今尚未闡明,它作爲一種最典型的自身免疫性疾病(AID),如同所有AID一樣,它的發病是多因素的,包括遺傳、內分泌、各種感染、環境及自身網狀內皮系統功能紊亂等因素導致的機體免疫功能失調,其中遺傳和激素起着更爲重要的作用。
臨牀症狀及發生率如下:95%的患者有全身症狀包括髮熱、疲倦、乏力、體重減輕和周身不適。患者約95%出現骨骼肌肉症狀,包括嚴重關節疼痛,表現爲對稱性關節炎,半數有關節晨僵,肌肉疼痛、乏力,嚴重者肌肉萎縮。85%患者有血液系統改變,包括貧血、溶血、白細胞減少、血小板減少、血清中有狼瘡抗凝物。大約有80%的患者出現皮膚損害,突出的特點是面部蝶形紅斑,分佈於鼻及雙頰部,少數紅斑也見於其他部位,紅斑稍微水腫,日曬後加重。
鑑別診斷時,主要依據爲:1.妊娠期高血壓疾病2.貧血3.原發性血小板減少性紫癜4.淋巴結腫大。
妊娠合併系統性紅斑狼瘡患者有產科併發症佔30%,包括反覆流產、胚胎停育、胎兒生長受限、胎死宮內、死產早產、圍生期缺氧、早期發生妊娠期高血壓疾病。
1.一般治療 避免過度勞累,臥牀休息,尤其需要避免日曬,防止受涼感冒及其他感染,注意營養及維生素的補充,以增強機體抵抗力。
2.生育指導 妊娠合併系統性紅斑狼瘡對母嬰雙方均有極大危害,因此妊娠合併系統性紅斑狼瘡病人須注意避孕,須應用工具避孕,因藥物避孕可激發血管病變,因而禁忌。在病情緩解半年以上或在控制期才允許懷孕;活動期和有明顯心腎功能損害者應作療病流產,及時終止妊娠。已生育者最好在緩解期做輸卵管絕育術。
3.免疫抑制劑治療
(1)皮質類固醇激素:妊娠期及產後常規應用皮質類固醇激素治療。劑量:孕前已停藥者,服潑尼鬆(強的鬆)5~l0mg/d。孕前如持續服用潑尼鬆(強的鬆)5~15mg者,孕期加倍,並根據病情活動情況來調整劑量,但不超過60mg/d。如激素治療不夠滿意時可加用雷公藤。嚴重惡化者,大劑量甲潑尼龍60~100mg靜滴,以快速控制病情。病情穩定1~2周後逐漸減量,每天減量爲總劑量的1/10,減至口服潑尼鬆(強的鬆)10~15mg/d作爲維持量。爲防止分娩期或產後惡化,在臨產及產褥早期應適當增加劑量。
(2)硫唑嘌呤:近年已較多用於重症病人,且常與潑尼鬆(強的鬆)聯用,可增加療效。但已發現IUGR發生率高,新生兒有暫時性淋巴細胞減少,免疫球蛋白合成明顯減低,胸片見胸腺縮小爲保安全應慎用或不用。
4.抗凝治療
(1)阿司匹林:口服阿司匹林50~75mg/d,能降低血小板聚集,預防絨毛微血管血栓形成。但大劑量可增加分娩期失血量,引起胎兒、新生兒凝血障礙及動脈導管早閉導致圍生兒死亡率增高。
(2)肝素:有建議對有死胎史者可應用低分子緩釋肝素鈉注射液(商品名:法安明fragmin),長期使用無須監測部分凝血活酶時間(FTT)等血凝參數,也無須反覆調整藥物劑量。用法:200U/kg,1次/d,皮下注射;或100U/kg,2次/d。最大劑量≤1.8萬U/d。具有溶栓、改善胎盤循環作用,爭取胎兒存活,改進圍生兒預後。
5.產科處理
(1)孕期監護:按高危妊娠處理,校正孕周,常規胎兒監護,包括胎動、胎心監護。妊娠晚期則行胎兒生物物理學評分。
(2)分娩時處理:要行干預性早產時,須先行羊膜腔穿刺,抽羊水測L/S比值,同時將地塞米松10mg注入羊膜腔,促胎兒肺成熟。L/S≥2,可及時終止妊娠。單純SLE並非剖宮產指徵,宜按照病情個別考慮,應用低位產鉗以縮短第二產程或做選擇性剖宮產。
(3)免疫抑制劑應用:爲了避免產時或產後SLE病情加重,臨產開始潑尼鬆(強的鬆)劑量加倍(不超過60mg/d),並加用氫化可的鬆100mg靜滴,持續至產後2~3天。產後2~4周起逐漸減少潑尼鬆用量。嚴重腎型SLE伴大量蛋白尿,產後加用環磷酰胺800~1000mg靜滴,每4周1次或加用硫唑嘌呤50mg/d口服。肝脾大,血小板進行性下降者,長春新鹼2mg/周,靜滴。
(4)母乳餵養問題:因潑尼鬆可通過乳汁排出,產後不宜哺乳。雌激素可誘發SLE活動,不能用以回乳。
預後注意事項
SLE患者預後差,由於患病婦女迫切要求生育和近年來監測與治療手段的改進,採取病情緩解半年以上者允許其妊娠,可明顯降低母兒的死亡率。SLE妊娠中流產、早產、死胎及胎兒生長受限的發生率明顯高於正常人羣。胎兒丟失是正常人羣的2~3倍。
患者應避免過度勞累,臥牀休息,尤其需要避免日曬,防止受涼感冒及其他感染,注意營養及維生素的補充,以增強機體抵抗力。SLE對母嬰雙方均有極大危害,因此SLE病人須注意避孕。
早期診斷是早期治療的前提。對僅有低熱、乏力、胸膜炎、皮疹等輕症病人可口服狼瘡康泰沖劑、青蒿琥酯片和非甾體抗炎藥如消炎痛、芬必得等輔助治療;重症病人除了應用狼瘡康泰和青蒿琥酯外,還應用糖皮質激素和其他免疫抑制劑,中醫辯證施治。常期定期隨訪,每隔1-2個月進行全面檢查,根據病情變化,調整用藥劑量。
病情緩解時,可以逐漸減少或停用激素。實踐證明,中藥在促進和維持病情緩解,減少激素的副作用,調節機體免疫功能,預防感染方面均有重要作用。由於系統性紅斑狼瘡誘發因素多,致使該病經常處於不穩定狀態,復發(活動)與緩解交替出現是其臨牀特點。因此醫生在治療實踐中,應該把預防復發,指導病人配合治療,作好自我保護作爲重要目標。
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