央視暗訪醫院票販 各地款式不一審覈難度大
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巨大的獲利空間,讓不法分子盯上了“新農合”。近幾年,各地也頻頻爆出非法套取新農合的案件。記者在四川省安嶽縣新農合管理中心採訪時得知,當地前不久就查處了這樣一起典型的案件。
今年8月,安嶽縣公安局成功打掉一個專門從事“新農合”醫保詐騙的犯罪團伙。該團伙自2012年以來,通過虛構住院事實、僞造住院票據,先後遞交240份虛假報銷材料,票面金額高達上千萬元。目前,該團伙41名犯罪嫌疑人已相繼落網,陸續退還50多萬元贓款。
該團伙有組織、集團化地套取“新農合”基金,內部也有明確的分工。“中間人”負責尋找“假患者”,收集到醫保本和身份信息後,交給“上線”。辦案民警解釋,“上線”其實就是醫院裏的“醫托”,負責製造假的診斷材料、住院收費票據。最後,再由“下線”——實際報賬人或者委託人拿着假材料報銷,分贓。
收費票據防僞性不強 各地款式不一 審覈難度大
可以看出,不法分子的作案手法並不高明,卻能屢屢得手,他們到底是鑽了哪個環節的漏洞呢?
按照規定,新農合參保農民報銷時需要提供的材料包括:診斷證明、住院病歷、出院總結、費用明細清單、收費依據以及報銷人的醫保本及身份證件。其中前三樣及手術記錄等材料提供複印件,加蓋醫療機構公章即可。
而如今各種假冒印章仿真度高,如用一份真實的住院病歷資料,只是換掉假冒人員的個人基本信息,在印章完善的情況下,很難辨別真僞。
不僅造假容易,各省不同醫療機構的收費票據大小、規格、顏色也是千差萬別,且沒有明顯的防僞識別標識。這也給審覈人員審覈外地就醫票據帶來難題。
同時,由於目前我國尚未建立全國省(區)、市、縣共享的醫療信息平臺,審覈過程中,如果對報賬人提供的材料有疑問,只能親自到醫院覈實。以安嶽縣爲例,全縣總人口數163萬,是四川人口第一大縣。同時也是勞動人口輸出大縣,全縣每年外出務工人員60多萬,異地住院就醫近3萬人次左右,就診的醫療機構更是遍及全國各地,一一覈實這些材料,難度可想而知。
全國醫保信息系統亟待建立 異地就醫結報正加緊推進
可以看到,犯罪分子正是鑽了全國醫保系統尚未聯網,異地審覈難度大的空子,那麼,騙取“新農合”基金的問題到底該如何解決?
據國家衛生計生委基層衛生司監察專員聶春雷介紹,2004到2005年時當時的衛生部就對新農合信息制度化建設提出過指導意見,2011年國家級新農合信息系統建成,並逐步把國家信息系統和各省信息系統進行互聯。
現在困難在什麼地方?聶春雷解釋,我們國家醫療機構太多,而且過去信息化建設滯後,一個醫院一個信息系統,一個醫院一個孤島,信息都不互聯互通,缺乏統一的頂層設計。現在要加強醫療機構互聯互通,工作量很大,正在逐步推進。
今年4月6日,國務院召開常務會議,確定2016年深化醫藥衛生體制改革重點,其中就包括推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算。11月18日,遼寧、吉林、黑龍江、海南、四川、貴州、陝西、甘肅8省簽署了新農合跨省就醫聯網結報服務協議,明確協議省份內參合患者經轉診至協議省份的定點聯網機構就醫,便可享受出院窗口直接結算報銷服務,這也標誌着新農合跨省就醫聯網結報工作試點正式啓動。聶春雷說,如果2017年底,能解決異地就醫結報問題,就基本上可根除騙保難題。
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