小兒急性闌尾炎的病因病理
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小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科中最多見的疾病。一般說來,病勢比成人嚴重。因此,急性闌尾炎的及時診斷和正確治療是很重要的。
[病因病理]
病理類型同成人,但其特點是以滲出爲主。在炎症早期即有腹膜滲出,並迅速增加,炎症很快波及闌尾漿膜和壁層腹膜。在嬰幼兒闌尾炎病變即使不嚴重或尚未壞疽、穿孔,腹膜炎常已較顯著。
嬰幼兒的闌尾呈漏斗狀,基底部開口寬大,引流通暢。2歲以後闌尾腔漸變細,到學齡期闌尾與成人幾無區別。年齡越小闌尾腔相對越大,但壁也越薄,肌層組織少,血運受障礙而發生壞死、穿孔較快。因此,小兒急性闌尾炎併發穿孔的機會比成人高。由於小兒急性闌尾炎併發穿孔的機會比成人高。由於小兒的大網膜薄而短,侷限炎症病變的能力較差,一旦穿孔,即迅速發生瀰漫性腹膜炎。
[臨牀表現]
急性闌尾炎的症狀是持續數小時以上之腹痛,有陣發加劇,從上腹部轉移至右下腹,同時伴隨有嘔吐、發燒爲典型病史。右下腹壓痛、緊張爲典型體徵。
腹痛爲小兒急性闌尾炎的主要症狀之一。開始時大都位於臍庸或上腹部,數小時後或過了一晚以後,即轉移至右下腹部。也有些病例腹痛開始時即位於右下腹部,特別是慢性闌尾炎急性發作,疼痛的性質多爲持續性鈍痛,並且伴有發作性加重。如果有劇烈的陣發性絞痛,則常說明闌尾腔內有梗阻。但是在許多病例,小兒不能說出他們所感覺的疼痛的確實性質和部位,詢問時通常只是手指點着臍部。有時可以從小兒的哭鬧及腹痛時採取的姿勢來推測他疼痛位置。在急性闌尾炎時,很多小兒喜歡臥於右側,雙腿稍屈選擇疼痛最輕的位置。有時小兒仰臥,但很少臥在左側。因爲帶有闌尾發炎的盲腸及下垂時可以引起疼痛。此外,任何運動都可能增加腹內疼痛,故小兒選擇某一位置後,盡力保持該位置,不象在其他伴有腹痛的疾病(如肺炎)時那樣的輾轉不安。在少數病人,腹痛開始時可以在左腹部、右腰部、陰囊或會陰部。偶爾盆腔內闌尾發炎時,小兒主訴有尿痛。
嬰幼兒闌尾炎,三四歲以下小兒闌尾炎的臨牀症狀常不典型,診斷也很困難,凡小兒有吵鬧不安的腹痛表現,原因不明的嘔吐和發燒均應想到此病。嬰兒患闌尾炎時,嘔吐是經常出現的症狀,並且往往出現於腹痛之前,有腹瀉史者也比大兒童多見。病變發展甚快,可在12小時內發生穿孔,無穿孔也常形成瀰漫性腹膜炎。病孩人院時一般均有高熱,腹部膨脹較爲明顯。腹部壓痛的範圍比較廣泛,往往佔整個下腹部甚至全腹。至於腹肌緊張則難以確定。程度也總是很輕微,範圍模糊,極少象大兒童一樣侷限在右下腹。#p#副標題#e#
蛔蟲性闌尾炎 症狀較一般急性闌尾炎自覺症狀嚴重,陣發性劇烈絞痛有如腸梗阻。發作過去後頓感輕鬆。右下腹也常有壓痛和肌緊張,個別病例可摸到索狀闌尾(特別是直腸及腹部雙合診時可以摸到)。闌尾容易穿孔,穿孔後常有多條蛔蟲鑽出,進入腹腔而使病兒出現休克。此時反面表現疼痛消失,但腹部迅速膨脹,患兒一般情況更爲嚴重。
蟯蟲性闌尾炎 蟯蟲可以引起闌尾痙攣性疼痛,少數也能引起闌尾的急性變化。症狀與早期的蛔蟲性闌尾炎相似,陣發性疼痛明顯,右下腹部也有壓痛,皮膚過敏比一般闌尾炎顯著。蟯蟲性闌尾炎極少發生穿孔,症狀持續愈久,腹部體徵反而愈輕。在臨牀上多與蛔蟲性闌尾炎不易鑑別,因此也須早期手術探查。
[診斷與鑑別診斷]
一、診斷要點
(一)持續性腹痛,開始於上腹或臍周圍,數小時後轉移至右下腹部。闌尾腔阻塞時,病兒伴有陣發性腹痛加重。
(二)噁心、嘔吐、厭食,嘔吐多發生於腹痛後不久,次數不多。有部分病兒可出現腹瀉或便祕等症狀。闌尾穿孔後可見便頻、裏急後重等直腸刺激症狀。
(三)不願活動,喜右側屈膝臥位,走路時腰部屈曲。
(四)發熱,體溫多在37.5~38.5℃之間,闌尾穿孔時嬰兒體溫可達39℃以上。
(五)查體時右下腹固定性壓痛,伴有肌緊張和反跳痛。
(六)白細胞增高,一般在15000左右,中性核增多。
(七)直腸指診:可發現直腸右壁敏感,如闌尾穿孔盆腔積膿時,指診可感到直腸周圍組織水腫肥厚,壓痛明顯。
二、鑑別診斷
應與肺炎、急性胃腸炎、腸蛔蟲症、急性腸繫膜淋巴結炎、過敏性腹型紫癜等疾病相鑑別。
[治療]
一、治療原則
(一)單純性闌尾炎(1~2天病史)以手術爲宜。3天以上症狀無惡化或特殊原因可用藥治療。
(二)化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、蛔蟲性闌尾炎及合併擴散性腹膜炎者,儘可能早期手術切除闌尾。
(三)3天以上症狀穩定好轉,腹膜炎已有侷限趨勢,雙合診摸到浸潤塊者,應避免手術,以免擴散感染。一般自然吸收或膿腫形成後再酌情決定引流或延期闌尾切除術。#p#副標題#e#
(四)闌尾膿腫以藥物治療爲主(抗生素及中藥等)。密切觀察如見發燒、疼痛加重,壓痛明顯,特別是直腸腹部雙合診見腫物增大(直徑5cm以上)。呈球形,境界清楚等均表示膿腫有張力,應及時引流。併發腸梗阻引流膿腫可得緩解。
二、抗生素選用
要考慮球菌及革蘭陰性桿菌,同時使用厭氧菌藥物。藥物繁多,可根據當時經驗選用。基本代表性藥爲青、鏈、氯黴素注射。
三、手術方法
切口儘量爭取選用麥氏切口。盲腸多可提出以便充分顯露闌尾,但須避免張力性牽拉。切除闌尾後,清除腹腔膿液,探查迴腸1OOcm及盆腔器官。
下列情況應放置腹腔引流:
①闌尾穿孔、腹腔積膿、壞疽性闌尾炎腹腔有臭味,均應置引流管一週;
②闌尾殘端因有炎症而有癒合不良危險;
③已侷限之闌尾膿腫;
④切除闌尾或分離粘連後滲血不止者可放香菸引流或紗布填塞引流。
闌尾膿腫原則上不做闌尾切除。如果闌尾在膿腔內,顯露滿意,可以切除。過度分離粘連尋找闌尾當爲禁忌。因炎症組織脆弱,可以損傷腸壁、引起出血、及使侷限之感染擴散。
手術後處理:一般闌尾炎手術後經過順利,病兒很快恢復健康。手術後期間,按常規均給予抗生素治療,直到體溫正常、一般情況好轉爲止。在沒有發生腹膜炎的病例,麻醉甦醒後12小時就可以飲水,以後逐漸進米湯、菜湯、果汁等。2~3天后可以吃半流或軟食(粥、麪條等)。
在嚴重的腹膜炎病例、腸蠕動恢復緩慢時,要嚴格禁食,同時應該繼續靜脈輸液,胃腸減壓、減低腹脹和促進腸蠕動。
爲防止術後肺部併發症起見,應該鼓勵病兒深呼吸和咳出氣管內的分泌物。
小兒急性闌尾炎的死亡率與病變的嚴重程度有密切關係。單純性或早期化膿性闌尾炎的死亡率近幾年來已基本上消滅。但是晚期腹膜炎病例,危險性仍然相當大。因此早期診斷早期治療,對消滅死亡最爲重要。
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