怎麼診斷食道裂孔疝
本文已影響2.13W人
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病人來門診時,主訴有典型的症狀,如灼心及反酸,或有不典型症狀如喉頭異物感、聲嘶啞、癔球症、吐酸水、胸痛、陣發性咳嗽。哮喘和吸入性肺炎及其他非潰瘍性消化不良症狀,應考慮返流性食管炎的診斷。如給予抗酸治療能緩解症狀,則大致可以確診。為證實診斷,應作食管鏡檢查及24hph監測。
x線檢查:內腔鏡檢查為診斷食管裂孔疝的主要方法。鋇餐檢查最為常用,但需用手法幫助才能顯示出疝。令患者左側臥位,頭低,當胃內充滿鋇劑後,以手壓迫腹部,令患者用力摒氣,此時可出現裂孔疝指徵:膈下食管段(腹段)變短增寬或消失,賁門部呈現幕狀向上牽引,膈上可見胃囊,膈上出現食管胃狹窄環(schatzki環形狹窄),此環相當於鱗狀上皮和柱狀上皮交界處。有食管狹窄時,粘膜變形,管腔縮窄。短食管時則膈上有粗大的胃粘膜,食管胃交界點因瘢痕收縮可上升至第9胸椎水平。作鋇餐檢查時,用以刺激返流的手法中,以muller手法比較有效(呼氣後關閉聲門,再用力吸氣以增加胸內負壓,促使胃內鋇劑反入食管);有人用“飲水”方法;讓病人喝水入胃,與鋇劑相混合,然後擠壓腹部。在有條件的醫院,應將上胃造影做成錄影帶,以便反覆檢查。多數人認為有裂孔疝時不一定有x線上的返流徵象;而有返流徵象時不一定有裂孔疝。有幕狀牽引者是否診斷為裂孔疝,意見尚不一致。正常食管壺腹不應誤認為裂孔疝,瀰漫性食管痙攣可以發生裂孔疝和胃液返流徵象。硬皮病和賁門失弛緩症時食管缺乏蠕動功能,也要和裂孔疝相區別。如發現食管有機械性縮窄,應作多方面觀察。以區別新生物、潰瘍性良性縮窄或食管動力性疾病,一般認為,放射科醫生關於縮窄原因的報告只能作為診斷時的參考,對每位病人必須有組織學診斷。
內腔鏡是診斷食管裂孔疝僅次於放射學檢查的方法。纖維胃鏡較金屬硬管鏡檢查時安全、痛苦小,並可同時檢查胃和十二指腸,以排除引起胃壓升高的因素,且可多次使用,檢查方便。如有裂孔疝時可見食管下括約肌鬆弛,呼氣和吸氣時均呈開放狀態。正常情況下吸氣時食管胃交界點下降,如有疝則不變位,食管鏡內出現胃液的水平較正常時高。如為返流性食管炎時,通過胃鏡可觀察到紅斑、潰瘍的數目、嘗試及其排列情況,潰瘍出血,粘膜糜料及縮穿等。如果經過呼吸週期而賁門呈開放狀,這是返流的另一指徵。如病人主訴主要是吞嚥困難,應用於“丁”字手法,從下面觀察賁門,也許可以排除早期癌在此區的存在,將胃鏡後退到食管。細心地逐步檢查十分重要。如發現食管縮窄及嚴重食管炎,或懷疑有barrett柱狀上皮,應作多處活檢,食管潰瘍也可以發生惡性變。當不能排除癌,則使用金屬硬鏡作深部活檢以明確診斷。
對某些食管縮窄的病例,在初次作內腔鏡檢查時,可進一步明確診斷及觀察擴張的療效。如懷疑返流,或發現裂孔疝而無返流症狀,放射造影也無返流徵象,應考慮行食管功能檢查。當病人的主訴是吞嚥困難時,鋇餐造影和內腔鏡檢查優於食管功能試驗;當吞嚥困難不是一個主要症狀,鋇餐檢查雙陰性,則首先考慮作食管功能試驗,明確診斷後也許避免作內腔鏡檢查。
食管功能檢查可在門診完成,包括食管測壓、標準酸返流檢查、利用ph電極放在食管內作酸清除試驗和酸灌注試驗。對較複雜的病例,可住院作長時24hph監測和連續測壓,以提供更多的資料。
食管測壓:食管腔內壓在不同平面同時測量時,可提供食管運動引數。近年來,國內研製出多導微氣囊式測壓法,更為簡便、安全,可重複使用,食管炎時下段食管蠕動幅度低、無蠕動或蠕動不正常,正常時2.67kpa(20mmhg)為高太帶,低於1.33kpa(10mmhg)時易發生胃液返流。壓力測量可以鑑別心肌梗死、膽道疾病引起的不典型疼痛。
標準酸返流試驗:向胃內注入0.1mol/lhcl150~300ml,緩慢拉電極。電極置於下食管高壓區上5cm處。測量5、10和15cm不同點的ph值。同時配合valsala手法(聲門關閉強行呼氣,以增加胸內壓力)和muller手法9呼氣後關閉聲用力吸氣,增加胸內負壓及改變體位,誘發胃食管返流),ph<4持續5min以上為陽性。此檢查對臨床其他方法診斷不確切時很有幫助。正確時胃內ph值為1~4,高壓區食管內ph值為5~7。如用ph電極測量自胃至食管下括約肌2cm以內,ph值自2~2.4變為6.5~7.0時,說明賁門功能正常。
酸清除試驗:ph電極仍放在高壓區以上5cm處,將15cmml0.1mol/lhcl經導管近端注入食管中段,要求病人每隔30s吞嚥一次,以排除食管內的酸液,記錄ph會晤上升到5以上所需的吞嚥次數。正常人在10次以下。此方法不能證實有無胃液返流,而只說明食管炎的嚴重程度。
酸液灌注試驗:如返流症狀不明顯,可使用此法檢查。導管仍放在食管中段,其近端放在病人後面,以y形管連線兩個靜脈液瓶。一瓶裝0.1mol/lhcl液,另一瓶含生理鹽水。每瓶液體分別灌注約10min,病人對灌注的反應由觀察者記錄。如灌注酸液引起自發性返流症狀,而生理鹽水無反應。陽性酸液灌注試驗說明病人的症狀是由酸性返流引起,而非食管運動障礙所致。
長時ph監測法:以前作過食管手術的病人,合併其他疾病者,懷疑有返流引起吸入性肺炎或患“心絞痛”的病人,為其使用24hph連續監測可提供寶貴的診斷資料。作系列標準的食管功能試驗測定後,ph電極留在遠段食管高壓區上面5cm處,連線電極於條幅式圖表儀,經ph計量器作記錄。24h內記錄病人的活動和症狀。在這段時間內病人正常進食,但限制水分和食物品種,使其ph值>5。返流發作的次數可以在仰臥和直立兩個體位,根據發作頻率和時間長短作數量測定。當ph值高於7,可定為鹼性返流。目前認為24hph監測是診斷胃食管返流最可靠和最敏感的方法。可以連續記錄10、12、24h食管ph值的變化。
檢測指標有:
①24hph<4的次數;
②ph<4佔總時間的百分率;
③ph<4超過5min的次數;
④最長酸暴露時間。這些測出的數值可與正常人作對照,即可作出胃食管返流的診斷。最新一代24h食管ph、壓力同步記錄僅,受檢者完全在正常的生理狀態下,現國內已研製生產。
近年來,用超聲波檢查食管胃賁門部,測量食管腹段的長度,對診斷較小的裂孔疝,較之鋇餐x線檢查更為有效。
用磁共振檢查食管旁疝,能較清晰地判斷出疝內容的性質。
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