詳談早期胃癌的一些外科治療

　　過去由於對早期胃癌可能發生淺表擴延、多灶性生長、往往伴有較廣面積的癌前病變等特點缺乏認識，對其淋巴結轉移規律也未盡掌握，故手術時或失之於過於限制而作一般胃癌份切除手術，或失之於過於廣泛而作胃擴大根治術。

根早期胃癌還有呈多灶性生長的特點，其發生率顯然高於進展期胃癌。在1984年全國胃癌病理協作組報告的322例早期胃癌中，呈多發性病灶者31例，佔9.6%。病灶的數目可從2-6個不等。副癌灶大多為不易被肉眼所與發現的0.5-1.0釐米的小灶。另外，早期胃癌病例常伴有萎縮性胃炎、中、重度腸上皮化生及異型上皮增生等所謂癌前病變;在瑞金變的發生率分別為總便數的83.6%、81.8%及74.5%。有些作者認為將潛在的癌前病變遺留於體內也是危險的。

關於早期胃癌的淋巴結清除範圍，也尚存在著一定的分岐意見。在瑞金醫院的60例中，淋巴結轉移率為15%，且隨著浸潤濃度的增加，淋巴結轉移範圍也見擴大;粘膜內癌的淋巴結轉移率為16.7%，但均限於第1站淋巴結;而粘膜下層癌的淋巴結轉移率雖僅為14.3%，但轉移至第2站淋巴結者有9.5%。

在張文範等報道的60例中，總淋巴結轉移率也為15%;粘膜內癌的綜合國內外資料，早期胃癌有12.4-30.0%發生淋巴結轉移;其中原發病灶限於粘膜內者，其淋巴結轉移率為4-16.7%;一旦癌腫侵及粘膜下層時，淋巴轉移率即顯著提高，達16-46.7%。少數早期胃癌尚可發生淋巴結跳躍式轉移，例如在Sakakibara報告的78例中發現3.8%有此現象，張文範組的5例Ⅱc、Ⅲ凹陷型粘膜下層癌中，有1例出現跳躍性第2站7、8組淋巴結轉移。

根據早期胃癌淋巴結轉移中所觀察到的事實，作者認為淋巴結清掃以包括第2站為妥，但若在術中證實有10、11組淋巴結轉移，則仍應作包括脾臟和胰體尾在內的擴大根治術。張文範根據60例早期胃癌的分析，認為Ⅱa+Ⅱc型癌侵及粘膜下層者轉移率高，範圍大，所以應該清除至第2站或選擇性地清除第3站淋巴結。小型隆起型、Ⅱc、Ⅲ凹陷型限於粘膜層者一般作R1式，粘膜下層癌可行R2式。