藥物治療乙肝怎麼預防耐藥性
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很多乙肝患者認爲一種藥物長期使用就容易產生耐藥,果真如此嗎?其實這樣的觀點是不正確的,因爲,抗病毒過程中如果選擇適合病情的藥物,那麼,耐藥有可能不會產生,因此一定要選擇合適的藥。
從某種意義上來說,使用一種藥物時間越長,耐藥的風險會上升,但不是絕對的。長時間使用一種抗病毒藥物,耐藥的風險是多種因素決定的,如抗病毒藥物的特點,有的藥物耐藥性低,有的耐藥性高;與抗病毒過程中對乙肝病毒抑制能力有關,如果在24w內HBV-DNA達到檢出限以下水平,則長期應用耐藥性低;另外,也與病人的依從性有關。
因此,要降低核苷類似物長期使用的耐藥率,就要選擇合適的藥物,最大幅度地抑制病毒,使病毒載量維持在很低的水平,提高病人的依從性,可大大減少耐藥率的發生。
選擇抗病毒藥物首先要明確病情
一般適應證包括:(1) HBeAg 陽性者,HBV DNA ≥105 拷貝/m l(相當於2000 IU/mL);HBeAg陰性者,HBV DNA ≥104 拷貝/m l(相當於2000 IU/mL);(2) ALT ≥2×UL,如用干擾素治療,ALT應≤10×ULN,血清總膽紅素應《2×ULN;(3) ALT 《2 ×ULN,但肝組織學顯示Knodell HAI ≥4,或炎症壞死≥G2,或纖維化≥S2。
對持續HBV DNA陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者,亦應考慮給予抗病毒治療:
(1)對ALT大於正常上限且年齡》40歲者,也應考慮抗病毒治療 (III)。
(2)對ALT持續正常但年齡較大者(》40歲),應密切隨訪,最好進行肝活檢;如果肝組織學顯示Knodell HAI ≥4,或炎症壞死≥G2,或纖維化≥S2,應積極給予抗病毒治療(II)。
(3)動態觀察發現有疾病進展的證據(如脾臟增大)者,建議行肝組織學檢查,必要時給予抗病毒治療(III)。
在開始治療前應排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高,也應排除應用降酶藥物後ALT暫時性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯苯結構衍生物類藥物者,其AST水平可高於ALT,此時可將AST水平作爲主要指標。
目前可選擇的抗病毒藥物主要有哪些
1.我國已批准普通干擾素a(2a,2b和1b)和聚乙二醇化干擾素a(2a和2b)用於治療慢性乙型肝炎。
分析表明,普通干擾素治療慢性乙型肝炎患者,HBeAg血清轉換率、HBsAg清除率、肝硬化發生率、HCC發生率均優於未經干擾素治療者。有關HBeAg陰性患者的4項隨機對照試驗表明,治療結束時應答率爲38%~90%, 但持久應答率僅爲10%~47% (平均24%)。有研究認爲,普通IFN-a 療程至少1年才能獲得較好的療效。
國際多中心隨機對照臨牀試驗顯示,HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者,聚乙二醇化干擾素a-2a(PegIFN-a2a)治療(87%爲亞洲人) 48周,停藥隨訪24周時HBeAg血清學轉換率爲32%;停藥隨訪48周時HBeAg血清學轉換率可達43%。
2.目前已應用於臨牀的抗HBV核苷(酸)類似物藥物有5種,我國已上市4種。
拉米夫定不良反應發生率低,安全性類似安慰劑。隨治療時間延長,病毒耐藥突變的發生率增高 (第1、2、3、4年分別爲14%、38%、49%和66%)。
阿德福韋酯聯合拉米夫定,對於拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促進ALT復常,且聯合用藥者對阿德福韋酯的耐藥發生率更低。
用恩替卡韋治療長期隨訪研究表明,對達到病毒學應答者,繼續治療可保持較高的的持HBVDNA抑制效果。日本一項研究顯示恩替卡韋3年累積耐藥率爲1.7%~3.3%。
替比夫定的總體不良事件發生率和拉米夫定相似,但治療52周和104周時發生3-4級肌酸激酶(CK)升高者爲分別7.5% 和12.9%,而拉米夫定組分別爲3.1%和4.1%。
持續應用替諾福韋酯治療3年時,72%的HBeAg陽性患者和87% HBeAg陰性患者血清HBVDNA《400 拷貝/mL,亦未發現耐藥變異。
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