肝臟外傷引起的原因?
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(一)發病原因
按致傷原因肝創傷一般分爲開放性損傷和閉合性損傷。開放性損傷一般有刀刺傷、火器傷等。刀刺傷相對較輕,病死率低。火器傷是由火藥做動力發射的彈射物(彈丸、彈片、彈珠)所致的開放性損傷,在戰傷中多見,肝火器傷是腹部火器傷中最常見的。開放性損傷又可分爲盲管傷及貫通傷兩種。腹部閉合性損傷以鈍性損傷多見,主要因爲撞擊、擠壓所致,常見於公路交通事故、建築物塌方,偶見於高處跌落、體育運動傷或毆打傷。
由於腹部閉合性損傷除肝創傷外常合併其他臟器損傷,而腹部表面無受傷徵象,診斷相對有一些難度導致治療延遲,因此鈍性傷較危險,病死率往往高於開放性損傷。
(二)發病機制
肝外傷早期病理生理改變以出血、失血性休克和膽汁性腹膜炎爲主,後者不僅加重細胞外液的丟失,並可影響正常的凝血機制,引起繼發性出血和感染。
肝臟損傷的病理改變因致傷性質不同而各異。刺傷和切傷造成的肝實質損傷一般較輕。槍彈和彈片往往造成貫穿傷或盲管傷,其損傷程度與損傷部位和彈頭速度有密切關係。通常由以下公式代表:
式中,m-投射損害,v-投射速度。由上式可見投射速度稍增加,則產生的動能呈平方增加。此外,彈片不規整則造成的損傷也愈重。高速彈頭沿彈道造成的損傷,可使肝組織分離脫落。
肝臟裂傷的部位常在肝周圍韌帶附着處,或與肋骨、脊柱的走向一致。閉合性肝外傷主要造成以下3種損傷。
1.肝包膜下血腫 肝實質的表面破裂,而肝包膜尚完整,則血液聚積在包膜下。血腫大小不等,有時可容2~4L血液,若繼發感染,則形成膿腫。包膜一旦破裂,則轉爲真性肝破裂。有時血腫壓迫肝實質,致大片肝組織壞死。
2.肝中央破裂 肝實質的中央部分損傷破裂,表層組織仍完整,常伴有肝血管和膽管的斷裂,形成較大的肝內血腫和膽汁瀦留,壓迫組織造成廣泛壞死,也可以繼發感染或與大的肝內膽管溝通,併發膽道出血。
3.肝真性破裂 肝實質和肝包膜均破裂,血液和膽汁直接流入腹腔,但損傷程度和病理改變差別很大,可分爲:①肝實質挫裂傷,單處或多處裂傷,規則或不規則性或星芒狀裂傷,單純肝實質傷或合併肝內、肝後大血管傷等;②肝實質離斷傷,離斷遠端的肝組織血運障礙,失去活力;③肝實質毀損傷,肝組織因嚴重損傷破裂或脫落至腹腔,失去肝的正常外形。壞死肝組織液化、感染,在腹內形成膿腫。
肝內外膽管損傷都可使膽汁外溢,產生膽汁性腹膜炎。肝門區大血管損傷,則引起肝臟缺血和急性腹腔內大出血。
臨牀上按病理形態分類有時並不能全面、準確地反映肝損傷程度。美國創傷外科協會(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)制定的分類標準將肝創傷分爲6級。
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