40歲前自然絕經是卵巢早衰？

40歲前自然絕經這一臨牀現象被稱之爲卵巢功能早衰，其發生率約爲1%,30歲前的婦女人羣發生率約0.1%〔1〕,閉經患者中約2%-10%系卵巢功能早衰。卵巢功能早衰對年輕婦女是一種災害性的生理與心理打擊,在對她們給予社會上和心理上支持的同時,應給予相應的醫學治療。以下是幾位醫學專家對此病的分析。
　　
　　1、病因病機
　　
　　祖國醫學認爲本病屬“血枯”、“血隔”、“閉經”、“不孕症”等範疇。如《蘭室祕藏·婦人門·經閉不行有三論》所言:“婦人脾胃久虛,或形羸經絕,爲熱所爍,肌肉消瘦,時見渴燥,血海枯竭,病名曰血枯經絕。”本病的病因可概括爲以下幾點:1)先天稟賦不足,腎氣未盛,衝任氣血不充而漸至衰竭。2)七情內傷,致肝鬱氣滯血瘀,衝任阻滯,氣血暗耗;或思慮過度,損傷心脾,衝任衰少而致閉經。3)大病久病耗傷陰液,或房勞、多產、墜胎、小產等耗竭精血,衝任早衰。4)經期、產後外感六淫邪氣,與血相搏,瘀阻衝任,而 致經閉。現代醫學對該病病機的認識有所不同,但總體以腎虛爲主。羅元愷即認爲腎虛是卵巢早衰主要的病理基礎[2]。王永炎等認爲該病證屬腎水枯竭致陰虛火旺、衝任脈衰閉[3]。除腎虛外，肝鬱、脾虛、氣血失調也是經閉不來的重要病機。臨證時，常是多種病機錯雜，相互轉化，而使疾病纏綿難愈。朱玲等認爲卵巢早衰的病機特點是腎虛血虧血瘀，虛實夾雜而以腎虛爲主導，血虛爲基礎。虛爲本，實爲標，虛多實少。而六淫時毒，浸淫胞脈，擾亂衝任：或情志鬱結，氣血暗耗，衝任失調，亦可促進本病的發生[4]。溫鴻雁等人認爲該病除與腎有密切關係外，還與心肝等關係密切，其病機包括腎陽虧虛、肝腎陰虛、氣虛血瘀、肝鬱氣滯等[5]。戴得英等認爲本病的發生以腎虛爲根本，兼有肝鬱或瘀證，病機有四：脾腎陽虛、肝腎陰虛、腎虛肝鬱、心腎不交，均可導致衝任早衰而閉經。
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2 、分型治療
　　
　　在臨牀上確診爲卵巢早衰後,即可按照中醫辨證論治的方法進行治療,羅元愷認爲：“補腎藥具有提高雌激素水平，甚至興奮下丘腦、垂體的作用……尚有促進內生殖器血液循環的作用，通過豐富的血液供應，提高卵巢、子宮的新陳代謝，從而促進卵巢、子宮的生長髮育。”因此，以補腎爲主治療本病，即肝腎陰虛型用歸腎丸加減，藥用生熟地、山茱萸、枸杞子、山藥、茯苓、當歸、杜仲、菟絲子、牛膝、淫羊藿、炒知母、炒黃柏、紫河車：腎虛肝鬱型用六味地黃丸合逍遙散加減，藥用熟地、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、當歸、白芍、柴胡、白朮、川楝子、淫羊藿、紫河車、川牛膝;心腎不交型用歸腎丸合黃連阿膠湯加減，藥用生地、山茱萸、山藥、茯苓、枸杞子、淫羊藿、黃連、炒棗仁、遠志、五味子、阿膠、白芍。上述方劑每日1劑，連用3個月爲1療程。溫鴻雁將本病分爲4型：腎陽虧虛型，藥用：熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當歸、肉桂，制附子等：肝腎陰虛型，藥用：熟地、熟大黃、炒白芍、炙甘草、紫河車、紫草、當歸、元參、知母、黃柏、淫羊藿、丹皮等：氣虛血瘀型，藥用：黃芪、黨蔘、鹿角片、仙茅、雞內金、桃仁、紅花、川芎、當歸、補骨脂、三棱、莪術、肉桂等：肝鬱氣滯型，藥用：柴胡、當歸、白芍、枳殼、香附、鬱金、茯苓、荔枝核、川牛膝、路路通、薄荷、甘草等。陳秀芳分3型論治：肝腎陰虛型：治以滋補肝腎，養血活血，用熟地、淮山藥各20g，炒白芍、全當歸、山萸肉各15g，紫河車、龜板各10g，淫羊藿、丹蔘各12g，枸杞子30g，炒大黃68g;氣虛血瘀型：用益氣活血通經之法，組方：生黃芪、黨蔘各30g，白朮、補骨脂、全當歸、川牛膝各15g，鹿角片、仙茅、雞內金、赤芍各10g，桃仁、川芎各12g;痰溼阻滯型：治以益腎健脾，化瘀豁痰，選用：茯苓30g，桂枝、陳皮、半夏、車前子各lOg，白朮、黨蔘、菟絲子、枸杞子、丹蔘、牛膝各15g，甘草6g。
　　
　　3、治則治療
　　
　　卵巢早衰主要病機是腎虛、衝任衰少,所以在治療上正如《景嶽全書》中所闡述：“善補陽者必於陰中求陽，善補陰者必於陽中求陰。”雙補腎陽腎陰是本病的主要治法,而且本病應重視預防,貫徹“治未病”的思想。許昕等用補腎養血調經法治療有卵泡性卵巢早衰患者，方藥組成：鹿角、女貞子、熟地黃、全當歸、柏子仁、澤蘭、香附、桃仁等。服藥後，所有病例臨牀症狀獲得改善，總有效率爲91.67%，其中1例妊娠成功[7]。徐萍用滋腎培元，填補精髓，調理衝任的巢衰湯(制黃精、大熟地、淮山藥各15g，山茱萸、龜板、紫河車粉各10g，女貞子30g，覆盆子15g，菟絲子20g，陳皮6g)治療卵巢早衰31例，總有效率爲77.42%[8]。
　　
　　張雅萍等用滋腎補肝，養血調經的補仙調經湯(補骨脂30g，淫羊藿、杜仲、白芍、當歸各15g，仙茅、枸杞子、熟地各20g，菟絲子、山茱萸各25g，川芎lOg，甘草5g)治療46例患者，治療後FSH、LH、E2水平較治療前有明顯改善(P<0.05)，總有效率爲93.48%。
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4、鍼灸冶療:
　　
　　《傅青主女科》:“經水出諸腎”、“經水早斷,似乎腎水衰涸”、“腎氣本虛,何能盈滿而化經水外泄”。《醫學正傳》雲:“月經全借腎水施化,腎水既乏,則經血日以乾涸。”月經的產生必須在腎氣盛、天癸至、任通衝盛後至,七七則任脈虛、太沖脈衰少、天癸竭而絕經。卵巢早衰的臨牀特點就是未至絕經年齡而過早絕經,與文獻描述中的“七七”變化頗爲相似。腎虛是卵巢早衰的主要病機，腎虛是以腎陰虛爲主,兼腎陽氣不足。現代研究認爲, 鍼灸能激活腦內多巴胺系統,調整腦- 垂體- 卵巢的自身功能, 使生殖內分泌恢復正常的生理動態。沙佳娥等用鍼灸方取關元、中極、大赫、子宮等爲主穴治療卵巢早衰不孕症84例，有效率90.47%。何文揚用針刺治療卵巢早衰症15例，取穴大椎、陶道、身柱、靈臺、至陽、涌泉。有效率60%。沙佳娥等取關元、中極、大赫、子宮、腎俞及胸5-腰4夾脊爲主穴治療卵巢早衰76例，有效率89.47%。
　　
　　5、單方驗方治療
　　
　　楊鑑冰等以歸腎丸加減治療卵巢早衰4例，有效率100%。認爲歸腎丸有促進卵巢功能恢復的作用。王旋用仙樂雄膠囊加鹿胎膏，治療本病53例，總有效率93.6%。張朝輝等用陽和湯加味(熟地、鹿角霜、鹿角膠、白芥子、肉桂、麻黃、乾薑、甘草、仙茅、陽起石)服用3周爲1療程，治療本病15例。3個療程後，有效10例(血清E2水平上升，FSH水平下降，B超示子宮、卵巢體積有所改善);無效5例(臨牀症狀與實驗檢查無改善)，總有效率66%。
　　
　　羅氏用一貫煎加減治療卵巢早衰(肝腎陰虛型)38例，藥用生地、當歸、麥冬、川楝、枸杞、女貞子、柴胡、丹皮、白芍等爲基礎方，經閉者加制大黃、牛膝、水蛭，經少失眠者加首烏、阿膠，經行腹痛加益母草、臺烏，腰痛加杜仲、續斷，治療2~3個療程後，痊癒26例，顯效8例，有效3例。
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6、預防
　　
　　對於卵巢功能早衰的治療, 從保障患者身心健康角度而言預防的意義更重於治療。卵巢早衰的發生常有許多前期病變的出現,如月經延期、月經量少以及烘熱汗出、躁煩等卵巢儲備功能不足的表現。此時應引起醫患雙方的高度重視, 及時採用中西藥物治療, 配合鍼灸按摩、心理調節及食養攝生等方法綜合調治,“不治已病治未病”, 可有效地防止或延緩卵巢早衰的發生。張玉珍教授認爲，臨牀要重視患者月經改變，因月經稀發或月經過少、月經延後、閉經、性慾減退及出現圍絕經期症狀就診時，要注意卵巢早衰的發生，一旦發現有類似症狀，必須對患者進行詳細檢查，及早發現、及早治療，從而預防卵巢早衰。中年婦女面臨着家庭和事業的壓力，隨着時間的推移，其卵巢功能漸趨衰退，如《素問·上古天真論》曰：“女子……五七陽明脈衰，面始焦，發始墮，六七三陽脈衰於上，面皆焦，發始白。”中年婦女養生保健對於預防卵巢早衰至關重要，婦女應從“五七”始即予以生活調理，關注個人健康，婦女保健應重視固本培根，調和腎中之陰陽，同時健運後天脾胃，日常生活中需進行適當調護，必要時配合食補。卵巢早衰患者治療後痊癒，鞏固治療亦非常重要，當患者恢復規律月經、諸症消失，仍需繼續用藥，但可酌情減量，以防止復發。
　　
　　7 、小結
　　
　　卵巢早衰是一種多病因性疾病,有人提出卵巢功能早衰不是不可逆的,殘存的卵巢功能可能再活動,卵巢功能早衰是暫時的一過性的。因此根據中醫理論,切合本病病機,臨牀採用以補腎爲主的法則治療本病可代替性激素治療,避免不良反應,恢復性腺軸功能,改善性激素紊亂狀態,提高卵巢對性激素的敏感性,或直接激發卵巢及其他受損組織修復,從而達到防治卵巢早衰的目的。卵巢早衰的發生常有許多前期病變的出現,從保障身心健康而言預防重於治療。有研究表明,某些基因的突變與卵巢早衰的發生關係密切,通過檢測基因尋找高危人羣進行干預成爲可能。另外,卵巢早衰發生的前期可出現月經後期、月經量少、月經稀發以及烘熱汗出、煩躁等卵巢儲備功能不足的表現,因此,對高危人羣及前期病變採用補腎養血、活血疏肝的方法進行干預,並配合心理調節、按摩導引、注意攝生、膳食調理等綜合方法,達到預防卵巢早衰的發生。