鼻內窺鏡下紙板擊出性骨折復位術

紙板骨折是眼眶擊出性骨折的一個型別，近年來發病率有增高趨勢。1997年2月～1999年2月我們對6例單純紙板骨折伴有眼球凹陷及複視的患者實施了鼻內窺鏡下紙板骨折復位術，取得了較為理想的臨床效果。

資料與方法

一、一般資料

1997年2月～1999年2月共收治眶壁擊出性骨折8例，其中單純紙板骨折6例，均系眶部拳擊傷所致，傷後均出現眶區明顯腫脹及眼球挫傷，其中伴有眼前房出血4例次，虹膜根部斷裂1例次，視網膜出血2例次，無顱腦及其它重要臟器損傷。全部病例均初治於眼科，傷後15 d ～2個月出現眼球凹陷，瞼裂變小及複視等症狀。患者至我科就診時間為傷後1～6.5個月，外傷至手術治療時間為1.5～7個月。眶部CT（水平+冠狀）掃描均示紙板骨折，眶內容疝入篩竇內，眼球結構未見異常。為了解骨折的範圍及程度，以CT片所示的紙板骨折緣及其連線作為基線，測得骨折位移程度為5～8 mm，由水平位測得骨折前後徑（水平徑）為23～32 mm， 由冠狀位測得骨折上下徑（垂直徑）為10～22 mm。眼球凹陷程度3～6 mm，平均4.2 mm。複視出現率66.6%（4/6）。症狀均呈晨輕、午後重的規律變化。術前眶部CT示紙板骨折，眶容突入左側篩竇，以紙板上下、前後骨折緣及連線為基線，可測得骨折的位移程度及範圍。（冠狀位、水平位）

二、手術方法

均在區域性麻醉+鼻粘膜表面麻醉下行鼻內窺鏡經篩紙板復位術。常規Meeserklinger入路切除鉤突、篩泡，小心咬除骨折區篩房，在紙板內移處篩房受壓變形，去除此處蜂篩房時應格外小心。操作要點：止血徹底，視野清晰，判斷準確，操作細緻。骨折的紙板往往呈摔破的熟雞蛋皮樣，有彈性，可藉此與篩房相鑑別。用扁桃體剝離子，突面朝紙板側，由前向後將內移的紙板外推復位，此時可見到眼球的外突活動，主觀感雙眼位對稱或尺測與健眼突出度相等或超出1 mm後，篩竇內均勻填塞碘仿紗條支撐。術後全身應用抗生素、皮質類固醇激素，以減輕眶內反應及水腫，2～3周去除填塞紗條，以後處理同鼻內窺鏡手術。

結果

6例眼球凹陷及複視均消失，瞼裂及眼位與健側對稱。眼球運動良好，術後1個月鼻內窺鏡檢查：術腔上皮化良好。中鼻道寬暢，骨折處紙板小範圍輕度向篩竇內膨隆，CT檢查見紙板復位良好。全部病例經0.5～2年隨訪眼球凹陷均穩定在2 mm以內，無併發症發生。同一患者術後1個月CT（水平位）示眶容復納及紙板復位良好。

討論

一、發病率

以往有限的報道多以眶底壁骨折為主，單純紙板骨折的發生率較低。本組病例以紙板骨折居多（6/8），考慮除主要與本組病例受外力的強度、作用部位及眶壁的解剖特點有關外，也與以往對該病認識不夠充分及檢查手段不完善有關。6例紙板骨折均系區域性拳擊所致，作用力不很劇烈。紙板為眶壁的最薄弱處，骨折的發生可能與篩竇的發育及氣化程有關，本組6例篩竇氣化良好，篩房寬大，對外力的承受能力變小，易發生骨折。顱骨電測試驗結果也表明：篩骨紙板亦較眶底壁易發生骨折。另外，CT的普遍採用亦有助於診斷率的提高。

二、診斷

有眶部外傷史及眼球凹陷、複視等症狀，結合CT檢查，一般都能明確診斷。但應注意排除眼球本身的疾患，如眼球破裂及眼球萎陷症等。CT檢查對紙板骨折的診斷起著決定性作用，它不僅能確定骨折的部位，而且能對骨折的程度，範圍進行較為細緻的測量。CT掃描應以窗位-90 Hu～-100 Hu，窗寬1 000 Hu～1 500 Hu，層厚3 mm進行水平及冠狀掃描，以更清楚的顯示紙板。以上下、前後的骨折緣連線為基線測量骨折位移程度及範圍，藉以初步估算眶內容積的擴大程度。眼球凹陷程度主觀表現為有眼窩凹陷，瞼裂變小，眼球后退，影響容貌。客觀檢查：用Hertel眼球突出計或雙面帶刻度的透明尺測量，要兩眼交替測量2～3次，以求精確。

三、手術指徵及時間選擇

目前手術指徵及時間選擇尚有爭議。我們認為：眶內側壁骨折的處理原則應不同於眶下壁者。因為臨床上我們經常遇到經CT證實的大多數紙板骨折不表現任何臨床症狀，故也不需要治療。紙板骨折症狀出現的早晚或出現與否，一般與骨折的程度及範圍成正比，越重越早，越輕越晚，甚至不出現。急性損傷的早期由於眶內和眶周組織腫脹、血腫等因素，症狀往往不被表現，待腫脹完全消失後，症狀逐漸明顯。本組病例，1例症狀在傷後15 d出現，4例在1個月出現，1例為2個月。手術的目的主要是恢復容貌及消除複視。

手術指徵：①CT證實有紙板擊出性骨折；②眼球凹陷》2 mm，影響容貌或伴複視者；③伴有鼻竇炎或淚囊炎及眼球運動障礙等從美容角度考慮也可行此術。

手術時間：最好是在症狀出現1個月後實施。理由有4個：①紙板擊出性骨折是在一定範圍內對篩房的壓縮，可能不出現眶容的疝出及嵌頓；②眼球凹陷都經歷一個顯現、加重、穩定的過程，手術宜在穩定期進行，以保證良好的手術效果；③骨折常伴有眶壁骨膜損傷，過早手術易致眶內感染，手術宜在眶隔完整性恢復以後進行；④紙板骨折後其骨性癒合不易發生，本組病例中（最長7個月）術中骨折處未見骨性癒合現象，故晚期手術不至發生復位困難。

四、術式選擇及注意事項

眶內壁骨折的治療可採用經鼻外開篩法，優點是視野開闊，便於操作，缺點是創傷大，面部疤痕。我們認為：其更主要的缺點在於它去除了紙板前端的大部分硬骨，使紙板失去重要的支撐點，從而對遠期療效可能產生影響。傳統的經鼻內開篩法由於視野狹小，迄今臨床已少用。受內窺鏡眶內減壓的啟發我們採用鼻內窺鏡下紙板骨折復位術，具有手術入路簡捷，視野清晰，操作簡單，眶內侵襲少，效果確切，無面部疤痕等優點。但術者需具備良好的內窺鏡操作技能、經驗及篩竇解剖學知識。手術要求明視、細緻、準確，注意篩竇去除的範圍原則上應與骨折範圍相同，儘量不要超出，以免紙板失去過多支撐，影響遠期療效。復位時宜使患側眼球凸度提高於健側1 mm。