胰十二指腸切除術後出血治療
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胰十二指腸切除術具有手術複雜、涉及器官多及併發症發生率高等特點。隨著手術技術的提升及圍手術期處理方法的進步,近年來PD的病死率已降至5%以下,但仍有3%-10%的患者發生胰十二指腸切除術後出血,相較於胰漏、腹腔內感染及胃排空障礙等常見併發症,胰十二指腸切除術後出血則更為凶險,病死率高達20%-50%,且診斷與治療流程尚未有定論。本文旨在討論胰十二指腸切除術後出血治療策略。
胰十二指腸切除術後出血發作凶險,病死率高,早期果斷干預是提高治癒率、降低病死率的關鍵。處理的難點在於把握合理的干預時機及選擇合適的干預方式。目前胰十二指腸切除術後出血的主要治療方法包括保守治療、內鏡下止血、介入栓塞及外科干預,其選擇方式主要依據胰十二指腸切除術後出血的發生時間、出血位置、嚴重程度。
1.早期出血:早期腹腔內出血如為A級,考慮保守治療,如為B級或C級,則首選開腹手術。早期消化道出血,首選內鏡下止血。
2.延遲出血:處理方法的複雜程度和病死率均高於早期出血。
3.內鏡下止血:消化道出血首選內鏡下止血,主要適應於胃腸吻合口出血,而對於胰腺斷面或胰腸吻合口出血,宜選擇開腹手術。電子胃鏡的優點是在診斷的同時可以治療,缺點在於大量出血可能影響觀察。延遲消化道出血可能來自消化道本身,也可能來自腹腔內出血通過吻合口瘻進入消化道。因此,延遲消化道出血需介入和內鏡結合應用。內鏡介入失敗,必須手術探查。術中需相應切開胃壁和腸壁,探查出血點,術中內鏡檢查可以幫助確認出血點。
4.介入止血:主要適應於血流動力學穩定的動脈出血,尤其是伴假性血管瘤形成的病例。對於不伴胰漏及腹腔內感染的出血病例,介入栓塞可以避免患者遭受二次手術創傷,其成功率可達80%.介入仍以栓塞為主,技術條件允許則放置支架;胃十二指腸動脈殘端出血,如血管造影提示殘端較長,可以直接栓塞止血,如殘端較短,則需栓塞肝動脈,如條件具備時可以應用帶膜血管支架,以保證肝固有動脈的通暢性。
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