看看手術法如何治療鼾症
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[手術器械]
同扁桃體摘除術。
[術前準備]
基本上與成年人扁桃體摘除術相同。
[適應證]
1家屬反映症狀典型,檢查確屬咽腔狹小者。
2除鼾聲過響外,晨起頭脹迷糊,白天易於打盹,經儀器檢查證實存在睡眠期憋氣和低氧血癥者。
3響度大於60db以上,妨礙同室人睡眠者。
4睡眠期每次憋氣持續10s以上,每小時睡眠至少呼吸暫停10次左右。
不論是顎咽成形術(palato-pharyngoplasty)或是懸雍垂顎咽成形術(uvulo-palatopharyngoplasty),其治療原則均為切除口咽部不重要的過剩組織,擴大咽帆(又名顎帆)間隙呼吸通道。兩者操作術式基本相似,所不同者,顎咽成形術切除軟顎組織較多,軟顎切緣恰止於顎帆提肌隆起的下方,不保留肌層,並把懸雍垂作全切除。
如鼻腔伴有阻塞性病變,宜先除去鼻部病因,舌繫帶過短易使舌根後傾,應予矯治。
[麻醉]
與成人扁桃體摘除術相同,咽後壁粘膜表面噴丁因液量宜適度,過多易導致誤吸。
[手術方法]
為了力求減少術後飲水返流等併發症,提出顎咽成形術操作步驟如下:
1.切口
沿舌顎弓外側作弧形切開,起自扁桃體下極向上達懸雍垂根部,繼而轉向切開咽顎弓直至下方,除去切口範圍以內的粘膜及粘膜下組織。每人顎部長度不一,切開軟顎高度以不併發咽帆閉鎖不全為原則。
2.摘除扁桃體
通常按扁桃體剝離術式。每當分離扁桃體下極時,病人多訴疼痛感,與此同時,扁桃體窩上方有滲血流下,影響操作視野。此處採用分段剝離、止血和兩次注射麻藥法,可在室手術全過程無痛、術野清楚,病人能配合良好的目的。當一側扁桃體上半部被剝離,隨即用止血紗球填入窩上部壓迫止血,等滲血停止,取扁桃體抓鉗夾住已剝出的扁桃體,向前下方輕輕牽拉,第二次把區域性麻醉藥注入扁桃體下半中與扁桃體窩之間,然後按常規方法完整摘除扁桃體。拉開舌顎弓,看清縱行的扁桃體旁靜脈是否露出於扁桃體窩上部,必要時應在其上部結紮,減少原發性出血的可能。#p#副標題#e#
3.剪開咽顎弓
鼾症病人咽顎弓上部粘膜多起自懸雍垂中部或在其近尖端處,於鄰接懸雍垂的咽顎弓內緣作楔形剪開,適當修薄、剪齊咽顎弓,並向上、外側翻起,用2-0腸線使它分別與相對應的軟顎創緣和扁桃體窩肌層縫合,修剪粘膜範圍以縫合時無張力為主(圖3)。
4.懸雍垂部分切除
懸雍垂除尖部外,由成對的懸雍垂肌所支撐,兩側肌束平均寬6mm,厚約3mm,如把懸雍垂過分向下拉出而作懸雍垂全切除,可能損傷該肌起端伴發咽帆閉鎖不全(velopharyngeal incompetence),且病人總覺得全部切去懸雍垂對身體結構似有所失,即保留懸雍垂上1/3段,臨床上並不影響治療效果。懸雍垂切緣宜嚴格止血,後緣粘膜稍保留長一些,以便與前緣粘膜密接縫合,防止形成血腫,腸線不要太粗,線結儘量剪短,以免術後申訴異物感。
5.檢查傷口
察看咽腔寬暢程度,有無滲血,發音時軟顎能否貼近咽後壁。若咽後壁仍見縱形條索狀組織增厚者,在咽後壁外側可作半圓形附加切口切除粘膜,將內側弧形切緣向外側移拉使與切緣外側粘膜縫合,減少條索樣隆起。
待腸線吸收,出院後複查咽腔多見擴大(圖4)。
該手術設計的懸雍垂及雙側咽後柱切除術,適用於咽左右徑和咽帆間隙寬暢、扁桃體萎縮,僅為軟顎及懸雍垂偏長的病人,其特點為手術創傷小,術後反應輕。
小兒鼾症病因如屬增殖體、扁桃體肥大者,治療上首選拉殖體、扁桃體切除術,必須把肥大的增殖體和扁桃體同期一併切除,單作扁桃體切除或僅作增殖體刮除均收效甚少。
[術後處理]
1.可採取側臥位休息,仰臥時不宜睡高枕頭,避免頸部向前扭曲,影響呼吸通暢。
2.術後數天內軟顎功能未恢復常態,不要迅猛大口喝水,進流質飲食需緩慢嚥下,防止返流。
[注意事項]
1.原發性術後出血多因止血不完全或全身因素所致,包括懸雍垂血腫在內。
2.鼻呼吸阻塞者,往往加垂鼾症症狀,應同時予以治療。
3.咽帆間隙狹窄見於疤痕體質的病人和縫合顎部兩側創緣不夠嚴密,以致與咽壁粘連。
4.過胖的病人效果較差,術前應向病人說明減肥的重要性。
5.咽帆閉鎖不全常因顎部切口過高,切除軟顎組織過多和損傷懸雍垂肌起端所致。術後可能出現不同程度的飲水返流甚至併發開放性鼻音。
6.入眠後人們發出輕微的鼾聲是正常睡眠現象,因而不能要求術後鼾聲全部消失。一般說來,鼾聲響度和憋氣程度在術後多見相應改善,療效按氣道受阻的不同部位而異,顎咽成形術不是治療鼾症的唯一方法,它僅能解除口咽部狹小的咽阻塞。
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