腸梗阻的臨床如何辨別
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(一)是否有腸梗阻存在
根據腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣,以及腸鳴音變化與X線檢查,腸梗阻的診斷一般不難。但在臨床上仍有將內科疾病(急性胃腸炎、暴發性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢等)當成機械性腸梗阻而施行手術導致病人死亡者,須加註意。
(二)是機械性梗阻還是麻痺性梗阻
前者多須手術, 後者常不必手術,故鑑別十分重要。診斷機械性腸梗阻的主要依據是,陣發性腹痛,伴有腸鳴音亢進,腹部透視見擴大的腸腔內有液平面;診斷麻痺性腸梗阻的主要依據是:持續性腹脹痛、腸鳴音消失、多有原發病因存在,X線檢查見全部小腸和結腸都均勻脹氣。但要注意以下兩種情況:一種是機械性梗阻沒有經過合理處理,梗阻上段的腸管肌肉過度擴張,終至麻痺,因而臨床表現為腹痛漸漸減輕腹脹則有增加,腸鳴音減弱或消失;另一種是梗阻上段腸管壞死穿孔,陣發性的腹痛可能因此減輕,其形成的腹膜炎也會引起繼發性的腸麻痺,掩蓋了原先的機械腸梗阻。繼發於機械性腸梗阻的腸麻痺和原發的麻痺性腸梗阻的鑑別,主要靠詳細詢問病史,如果病人發病之初有陣發性腹絞痛,並自覺腹內有很響的腸鳴音,以後腹痛轉為持續性脹痛、腹內響聲隨之消失,就可診斷為繼發於機械性腸梗阻的腸麻痺。
(三)是單純性梗阻還是絞窄性梗阻
兩者鑑別的重要性在於,絞窄性腸梗阻預後嚴重,必須手術治療,而單純性腸梗阻則可先用非手術治療。有下列臨床表現者應懷疑為絞窄性腸梗阻:①腹痛劇烈,發作急驟,在陣發性疼痛間歇期,仍有持續性腹痛;②病程早期即出現休克,並逐漸加重,或經抗休克治療後,改善不顯著;③腹膜刺激徵明顯,體溫、脈搏和白細胞計數在觀察下有升高趨勢;④嘔吐出或自肛門排出血性液體,或腹腔穿刺吸出血性液體;⑤腹脹不對稱,腹部可觸及壓痛的腸袢。通常根據上述特點,絞窄性腸梗阻與單純性腸梗阻的鑑別沒有多大困難,但有時也有腸絞窄而臨床表現不突出,以致未能及時手術,造成腸壞死、腹膜炎者,此種情況最常見於粘連索帶引起的腸壁切壓壞死,以及僅有腸壁部分絞窄的Richter氏嵌頓性疝,因此單純性腸梗阻經短時間非手術治療,腹痛仍不減輕者,應考慮施行剖腹探查術。
(四)是小腸梗阻還是結腸梗阻
因為結腸梗阻可能為閉袢性,治療上胃腸減壓效果多不滿意,需儘早手術,故鑑別甚為重要。高位小腸梗阻,嘔吐出現較早而頻繁,水、電解質與酸礆平衡失調嚴重,腹脹不明顯; 低位小腸梗阻,嘔吐出現晚,一次嘔吐量大,常有糞臭味,腹脹明顯。結腸梗阻的特點是,腹痛常不顯著,腹脹較早出現並位於腹周圍,嘔吐發生很遲,X線檢查結腸內脹氣明顯,且在梗阻處突然中止,鋇灌腸可見梗阻部位。
(五)是部分性還是完全性腸梗阻
部分性梗阻者,病情發展較慢,有排便、排氣;完全性梗阻,病情發展快而重,多無排便、排氣。
(六)梗阻的原因是什麼
有時難以確定,應根據年齡、病史、症狀、體徵、輔助檢查等綜合分析。新生兒腸梗阻,多為先天性腸道畸形所致;2歲以下幼兒,腸套迭常是梗阻原因;兒童有排蟲史、腹部可摸到條索狀團塊者,應考慮為蛔蟲性腸梗阻;青年人在劇烈運動後誘發的絞窄性腸梗阻,可能是小腸扭轉;老年人的單純性梗阻,以結腸癌或糞塊堵塞多見。此外,應詳細檢查疝的好發部位,看有無嵌頓性疝;曾有手術、外傷或腹腔感染史者,多為粘連性腸梗阻所引起;有心臟病,應考慮腸繫膜血管栓塞。
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