40歲前自然絕經是卵巢早衰?
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40歲前自然絕經這一臨床現象被稱之為卵巢功能早衰,其發生率約為1%,30歲前的婦女人群發生率約0.1%〔1〕,閉經患者中約2%-10%系卵巢功能早衰。卵巢功能早衰對年輕婦女是一種災害性的生理與心理打擊,在對她們給予社會上和心理上支援的同時,應給予相應的醫學治療。以下是幾位醫學專家對此病的分析。
1、病因病機
祖國醫學認為本病屬“血枯”、“血隔”、“閉經”、“不孕症”等範疇。如《蘭室祕藏·婦人門·經閉不行有三論》所言:“婦人脾胃久虛,或形羸經絕,為熱所爍,肌肉消瘦,時見渴燥,血海枯竭,病名曰血枯經絕。”本病的病因可概括為以下幾點:1)先天稟賦不足,腎氣未盛,衝任氣血不充而漸至衰竭。2)七情內傷,致肝鬱氣滯血瘀,衝任阻滯,氣血暗耗;或思慮過度,損傷心脾,衝任衰少而致閉經。3)大病久病耗傷陰液,或房勞、多產、墜胎、小產等耗竭精血,衝任早衰。4)經期、產後外感六淫邪氣,與血相搏,瘀阻衝任,而 致經閉。現代醫學對該病病機的認識有所不同,但總體以腎虛為主。羅元愷即認為腎虛是卵巢早衰主要的病理基礎[2]。王永炎等認為該病證屬腎水枯竭致陰虛火旺、衝任脈衰閉[3]。除腎虛外,肝鬱、脾虛、氣血失調也是經閉不來的重要病機。臨證時,常是多種病機錯雜,相互轉化,而使疾病纏綿難愈。朱玲等認為卵巢早衰的病機特點是腎虛血虧血瘀,虛實夾雜而以腎虛為主導,血虛為基礎。虛為本,實為標,虛多實少。而六淫時毒,浸淫胞脈,擾亂衝任:或情志鬱結,氣血暗耗,衝任失調,亦可促進本病的發生[4]。溫鴻雁等人認為該病除與腎有密切關係外,還與心肝等關係密切,其病機包括腎陽虧虛、肝腎陰虛、氣虛血瘀、肝鬱氣滯等[5]。戴得英等認為本病的發生以腎虛為根本,兼有肝鬱或瘀證,病機有四:脾腎陽虛、肝腎陰虛、腎虛肝鬱、心腎不交,均可導致衝任早衰而閉經。
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2 、分型治療
在臨床上確診為卵巢早衰後,即可按照中醫辨證論治的方法進行治療,羅元愷認為:“補腎藥具有提高雌激素水平,甚至興奮下丘腦、垂體的作用……尚有促進內生殖器血液迴圈的作用,通過豐富的血液供應,提高卵巢、子宮的新陳代謝,從而促進卵巢、子宮的生長髮育。”因此,以補腎為主治療本病,即肝腎陰虛型用歸腎丸加減,藥用生熟地、山茱萸、枸杞子、山藥、茯苓、當歸、杜仲、菟絲子、牛膝、淫羊藿、炒知母、炒黃柏、紫河車:腎虛肝鬱型用六味地黃丸合逍遙散加減,藥用熟地、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、當歸、白芍、柴胡、白朮、川楝子、淫羊藿、紫河車、川牛膝;心腎不交型用歸腎丸合黃連阿膠湯加減,藥用生地、山茱萸、山藥、茯苓、枸杞子、淫羊藿、黃連、炒棗仁、遠志、五味子、阿膠、白芍。上述方劑每日1劑,連用3個月為1療程。溫鴻雁將本病分為4型:腎陽虧虛型,藥用:熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當歸、肉桂,制附子等:肝腎陰虛型,藥用:熟地、熟大黃、炒白芍、炙甘草、紫河車、紫草、當歸、元參、知母、黃柏、淫羊藿、丹皮等:氣虛血瘀型,藥用:黃芪、黨蔘、鹿角片、仙茅、雞內金、桃仁、紅花、川芎、當歸、補骨脂、三稜、莪術、肉桂等:肝鬱氣滯型,藥用:柴胡、當歸、白芍、枳殼、香附、鬱金、茯苓、荔枝核、川牛膝、路路通、薄荷、甘草等。陳秀芳分3型論治:肝腎陰虛型:治以滋補肝腎,養血活血,用熟地、淮山藥各20g,炒白芍、全當歸、山萸肉各15g,紫河車、龜板各10g,淫羊藿、丹蔘各12g,枸杞子30g,炒大黃68g;氣虛血瘀型:用益氣活血通經之法,組方:生黃芪、黨蔘各30g,白朮、補骨脂、全當歸、川牛膝各15g,鹿角片、仙茅、雞內金、赤芍各10g,桃仁、川芎各12g;痰溼阻滯型:治以益腎健脾,化瘀豁痰,選用:茯苓30g,桂枝、陳皮、半夏、車前子各lOg,白朮、黨蔘、菟絲子、枸杞子、丹蔘、牛膝各15g,甘草6g。
3、治則治療
卵巢早衰主要病機是腎虛、衝任衰少,所以在治療上正如《景嶽全書》中所闡述:“善補陽者必於陰中求陽,善補陰者必於陽中求陰。”雙補腎陽腎陰是本病的主要治法,而且本病應重視預防,貫徹“治未病”的思想。許昕等用補腎養血調經法治療有卵泡性卵巢早衰患者,方藥組成:鹿角、女貞子、熟地黃、全當歸、柏子仁、澤蘭、香附、桃仁等。服藥後,所有病例臨床症狀獲得改善,總有效率為91.67%,其中1例妊娠成功[7]。徐萍用滋腎培元,填補精髓,調理衝任的巢衰湯(制黃精、大熟地、淮山藥各15g,山茱萸、龜板、紫河車粉各10g,女貞子30g,覆盆子15g,菟絲子20g,陳皮6g)治療卵巢早衰31例,總有效率為77.42%[8]。
張雅萍等用滋腎補肝,養血調經的補仙調經湯(補骨脂30g,淫羊藿、杜仲、白芍、當歸各15g,仙茅、枸杞子、熟地各20g,菟絲子、山茱萸各25g,川芎lOg,甘草5g)治療46例患者,治療後FSH、LH、E2水平較治療前有明顯改善(P<0.05),總有效率為93.48%。
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4、鍼灸冶療:
《傅青主女科》:“經水出諸腎”、“經水早斷,似乎腎水衰涸”、“腎氣本虛,何能盈滿而化經水外洩”。《醫學正傳》雲:“月經全借腎水施化,腎水既乏,則經血日以乾涸。”月經的產生必須在腎氣盛、天癸至、任通衝盛後至,七七則任脈虛、太沖脈衰少、天癸竭而絕經。卵巢早衰的臨床特點就是未至絕經年齡而過早絕經,與文獻描述中的“七七”變化頗為相似。腎虛是卵巢早衰的主要病機,腎虛是以腎陰虛為主,兼腎陽氣不足。現代研究認為, 鍼灸能啟用腦內多巴胺系統,調整腦- 垂體- 卵巢的自身功能, 使生殖內分泌恢復正常的生理動態。沙佳娥等用鍼灸方取關元、中極、大赫、子宮等為主穴治療卵巢早衰不孕症84例,有效率90.47%。何文揚用針刺治療卵巢早衰症15例,取穴大椎、陶道、身柱、靈臺、至陽、湧泉。有效率60%。沙佳娥等取關元、中極、大赫、子宮、腎俞及胸5-腰4夾脊為主穴治療卵巢早衰76例,有效率89.47%。
5、單方驗方治療
楊鑑冰等以歸腎丸加減治療卵巢早衰4例,有效率100%。認為歸腎丸有促進卵巢功能恢復的作用。王旋用仙樂雄膠囊加鹿胎膏,治療本病53例,總有效率93.6%。張朝輝等用陽和湯加味(熟地、鹿角霜、鹿角膠、白芥子、肉桂、麻黃、乾薑、甘草、仙茅、陽起石)服用3周為1療程,治療本病15例。3個療程後,有效10例(血清E2水平上升,FSH水平下降,B超示子宮、卵巢體積有所改善);無效5例(臨床症狀與實驗檢查無改善),總有效率66%。
羅氏用一貫煎加減治療卵巢早衰(肝腎陰虛型)38例,藥用生地、當歸、麥冬、川楝、枸杞、女貞子、柴胡、丹皮、白芍等為基礎方,經閉者加制大黃、牛膝、水蛭,經少失眠者加首烏、阿膠,經行腹痛加益母草、臺烏,腰痛加杜仲、續斷,治療2~3個療程後,痊癒26例,顯效8例,有效3例。
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6、預防
對於卵巢功能早衰的治療, 從保障患者身心健康角度而言預防的意義更重於治療。卵巢早衰的發生常有許多前期病變的出現,如月經延期、月經量少以及烘熱汗出、躁煩等卵巢儲備功能不足的表現。此時應引起醫患雙方的高度重視, 及時採用中西藥物治療, 配合鍼灸按摩、心理調節及食養攝生等方法綜合調治,“不治已病治未病”, 可有效地防止或延緩卵巢早衰的發生。張玉珍教授認為,臨床要重視患者月經改變,因月經稀發或月經過少、月經延後、閉經、性慾減退及出現圍絕經期症狀就診時,要注意卵巢早衰的發生,一旦發現有類似症狀,必須對患者進行詳細檢查,及早發現、及早治療,從而預防卵巢早衰。中年婦女面臨著家庭和事業的壓力,隨著時間的推移,其卵巢功能漸趨衰退,如《素問·上古天真論》曰:“女子……五七陽明脈衰,面始焦,發始墮,六七三陽脈衰於上,面皆焦,發始白。”中年婦女養生保健對於預防卵巢早衰至關重要,婦女應從“五七”始即予以生活調理,關注個人健康,婦女保健應重視固本培根,調和腎中之陰陽,同時健運後天脾胃,日常生活中需進行適當調護,必要時配合食補。卵巢早衰患者治療後痊癒,鞏固治療亦非常重要,當患者恢復規律月經、諸症消失,仍需繼續用藥,但可酌情減量,以防止復發。
7 、小結
卵巢早衰是一種多病因性疾病,有人提出卵巢功能早衰不是不可逆的,殘存的卵巢功能可能再活動,卵巢功能早衰是暫時的一過性的。因此根據中醫理論,切合本病病機,臨床採用以補腎為主的法則治療本病可代替性激素治療,避免不良反應,恢復性腺軸功能,改善性激素紊亂狀態,提高卵巢對性激素的敏感性,或直接激發卵巢及其他受損組織修復,從而達到防治卵巢早衰的目的。卵巢早衰的發生常有許多前期病變的出現,從保障身心健康而言預防重於治療。有研究表明,某些基因的突變與卵巢早衰的發生關係密切,通過檢測基因尋找高危人群進行干預成為可能。另外,卵巢早衰發生的前期可出現月經後期、月經量少、月經稀發以及烘熱汗出、煩躁等卵巢儲備功能不足的表現,因此,對高危人群及前期病變採用補腎養血、活血疏肝的方法進行干預,並配合心理調節、按摩導引、注意攝生、膳食調理等綜合方法,達到預防卵巢早衰的發生。
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