小兒腺病毒肺炎怎樣治
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病例導讀:小強8個月,發熱咳嗽喘息2天,加重1天入住醫院院,體溫持續上升,最高達39℃以上,病情反覆,難以治癒,這到底怎麼回事呢?
【病例】
檢查難確診
患兒於入院前2天受涼後出現咳嗽,有痰,當時有低熱,體溫37.6℃,輕度喘息,於當地醫院抗感染治療效果佳,體溫持續上升,最高達39℃以上,咳喘加重,為進一步診治來我院。
患兒既往體健,否認反覆咳喘病史,否認溼疹和食物藥物過敏史患兒母孕期體健患兒足月順產,其智力體力發育與正常同齡兒相仿否認哮喘家族史和傳染病接觸史,按期接種卡介苗等疫苗,否認結核等傳染病接觸史
入院查體
T 38.8℃,R 50次/分,P 160次/分,血壓80/50 mmHg神志清,精神反應差,煩躁,面色灰白,呼吸急促,呼吸三凹徵陽性,口周發青,口脣略發紺卡介苗瘢陽性全身淺表淋巴結未觸及腫雙肺呼吸音粗,可聞及量喘鳴音及細溼羅音心音有力律齊,未聞雜音腹平軟,肝肋下3.5 cm,質軟邊銳四肢及神經系統檢查未見異常,雙下肢腫,無杵狀指趾。
實驗室檢查
血常規:白細胞6.11×109/L, 中性粒細胞30.7%,淋巴細胞69.3%,血紅蛋白104 g/L,血小板360×1012/L血沉2 mm/LC反應蛋白(CRP) 22 mg/L結核菌素純蛋白衍物(PPD)(-)
血氣分析:pH 7.35,PO2 50 mmHg, CO2CP 79 mmHg,SO2 85%
心電圖:竇性心動過速
心臟彩超:未見明顯異常。
腹B超未見異常。
X線胸片示:兩肺紋理粗多,模糊,右下肺內帶斑片狀陰影。
病情複雜 仔細尋因
診療經過
患兒入院後診為肺炎合併呼衰心衰。患兒高熱及咳喘持續,6天后複查胸片示肺炎進展,右上肺可見片陰影(圖1A)。呼吸道分泌物7種病毒抗原檢測回報示腺病毒陽性。遂給予積極抗病毒化痰平喘強心利尿激素,持續肺內正壓(CPAP)呼吸支援等治療後,患兒熱退,複查各項炎症指標降至正常。但患兒咳喘症狀仍持續,雙肺可聞及量喘鳴音及細溼羅音,對支氣管擴張藥治療無反應。
於住院第56天,患兒咳喘症狀仍持續,但體溫正常,命體徵平穩,精神反應可,較煩躁,三凹徵陽性,口周稍青,口脣無發紺,雙肺呼吸音粗,呼氣相延長,呼氣末可聞喘鳴音及細溼羅音。心腹無顯著異常。複查血氣PO2 57。3 mmHg , CO2CP 41 mmHg , SO2 89%。複查X線胸片:雙肺紋理粗多模糊,未見具體片狀影(圖1B)。做高分辨CT(HRCT)示:兩肺透光度均勻,肺野內見多發實質密度規則減低區域,其內血管纖細,呈馬賽克灌注徵,以左上肺顯著,部分支氣管壁增厚,少許支氣管擴張,縱隔內未見腫淋巴結(圖2A)。
肺功能顯示,有重度小氣道阻塞性通氣功能障礙,達峰容積比17%,達峰時間比21%。肺通氣灌注掃描示:左肺中野血流灌注輕度減低(圖3)。纖維支氣管鏡檢查:氣管支氣管內膜炎症,未見其他異常改變。予以潑尼鬆2 mg/kg·d口服,小劑量紅黴素3 mg/kg·d口服。同時予吸氧布地奈德及沙丁胺醇霧化吸入治療。患兒病情穩定出院觀察。
隨訪結果:
患兒出院後1個月複查,咳喘症狀持續,較住院時無明顯變化,運動耐受力差,表現為活動後氣喘呼吸動度。無發熱。查體體徵基本同前所述。複查HRCT示:兩肺透光度均勻,兩側上肺野內可見多個形態規則密度減低區域,其內血管纖細,以左上肺顯著。相鄰肺野呈斑片狀密度增高改變,其內支氣管壁增厚,少許支氣管擴張,兩者密度相差顯著。較前有加重(圖2B)。複查肺功能仍示重度小氣道阻塞性通氣功能障礙。達峰容積比11%,達峰時間比16%。較前進一步加重。繼續予以激素口服及小劑量紅黴素口服治療。
【醫生解析】
1、 腺病毒肺炎為何如此嚴重?
根據患兒起病急,病史短,以發熱咳嗽以喘息為主要表現,初為低熱,後發展為高熱,喘重,病情進展迅速,入院查體前所述,胸片提示為肺炎。血象高,分類以淋巴為主,CRP輕度升高。呼吸道分泌物抗原檢測示腺病毒陽性。故急性腺病毒肺炎診斷成立。 腺病毒肺炎是由腺病毒感染引起的肺炎,是我國兒童較為常見的疾病之一腺病毒感染可引起咽-結合膜熱、肺炎腦炎、膀胱炎、腸炎等,其中腺病毒肺炎是嬰幼兒肺炎中最嚴重型別之一。多見於6個月至2歲的嬰幼兒。腺病毒肺炎是小兒發病率較高的病毒性肺炎之一,腺病毒一般通過呼吸道傳染。
患病時一般都有高熱,體溫39-40℃,持續數天不退。咳嗽重,開始為頻繁乾咳,無痰,3-6天后痰多。由於肺部大片炎變,呼吸面積減少,因而呼吸困難,缺氧嚴重,全身中毒症狀也重。患兒於起病3-4天后出現精神萎靡、不進飲食、面色蒼白發灰、四肢冰涼、腹脹,有時嘔吐、腹瀉。重症多合併心力衰竭,心音減弱,心跳快,肝臟增大。病情危重可併發中毒性腦病,表現為嗜睡、驚厥、昏迷。危重情況可持續10天-3周。死亡率較高,尤其在患其他病的恢復期中,又交叉感染了本病,更是危險。
2、病後如何調護?
春季氣候多變、乍暖還寒應及時給孩子新增衣物,避免受涼,不要帶孩子到人多的地方,若發現孩子出現發燒、咳嗽等症狀,不要拖延,及時送到醫院就診。
如果孩子得了病後,家長要從室內溫度、飲食等多個方面進行全方位護理,以便讓小孩儘快康復。首先要保持室內環境清靜、通風,光線充足。要定時開窗換氣,每次30分鐘左右,每日3次,避免對流風。室溫保持在20~22℃最為理想,相對溼度在55%~65%,以防呼吸道分泌物幹稠,不易咳出。必要時可勤在地面上灑水或使用加溼器,以增加室內溼度。
其次,對於體弱、病重、長期仰臥不動或下肢浮腫的患兒要勤換體位。有心力衰竭或呼吸困難的患兒應採取半臥位,以及胸部稍向後仰,鬆解衣釦,敞開胸部以利於呼吸。
再次,處於病患中的小孩更需要營養物質的攝入,因此對於餵養中的小孩要儘量母乳餵養,餵奶時,要避免嗆奶導致的窒息;斷奶的小孩飲食宜清淡、易消化、含多種維生素。不能進食時,每天攝入的熱量要求達到基礎代謝的需要,高熱時水分要充足,以多次少量口服為主。
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