强直性脊柱炎的鉴别与诊断
本文已影响2.27W人
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(一)临床诊断
1.临床标准
①腰痛、晨 3个月以上;活动改善,休息无改善;②腰椎额状面和矢状面活动受限;③胸廓活动为低于相应年龄、性别的正常人。
2.体征
体格检查可能有助于发现早期骶髂关节炎以及肌腱附着端炎。
(1)骶髂关节炎的检查。
1)骶髂关节定位试验:患者仰卧,检查者右手抱住患者两腿膝卜部,使髋关节屈曲至直角位置,小腿自然地搁在检查者右臂上,检查者左手压住膝部,使患者骨盆紧贴检查台,令患者肌肉放松,以两大腿为杠杆,将骨盆向左和向有挤压。如存在骶髂关节炎时.患者受挤压时疼痛减轻,而拉开时疼痛较明显。
2)“4”字试验:患者仰卧,一腿伸直,另一腿屈膝,足置对侧大腿。检查者一手压住直腿侧髂嵴,另一手握住屈腿膝部上搬、下压。如下压时臀部发生疼痛,提示屈侧骶髂关节病变。
3)髂关节压迫试验:直接按压骶髂关节,如局部出现疼痛,提示该关节受累。
4)髂嵴推压试验:患者仰卧,检查者双手置其髂嵴部,拇指置于髂前上棘处,手掌按髂结节,用力推压骨盆,如骶髂关节疼痛,提示该关节病变可能。
5)骨盆侧压试验:患者侧卧,检查者按压髂嵴,如骶髂关节疾患则出现疼痛。
(2)脊柱和胸廓的检查:随着病情进展,脊柱生理曲度逐渐消失。由于椎问韧带钙化,肋胸、肋椎横突关节受累,脊柱、胸廓活动度逐渐减 少。有的时候脊柱炎症所致椎旁肌肉痉挛而引起的疼痛,可使脊柱活动受限,这时并非骨性强直所致。
1)Schober试验:令患者直立,在背部正中线髂嵴水平做一标记为零,向下5cm做标记,向卜10cm再做另一标记,然后令患者弯腰,测量两个标记问的距离,若增加少于4cm,提示腰椎活动度降低。
2)指地距:患者直立,弯腰、伸臂,测量指尖与地面距离。
3)胸廓活动度:患者直立,用刻度尺测其第4肋间隙水平(妇女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸嗣差。小于2.5cm者为异常。
(3)附着点病变的检查:由于韧带/肌腱与骨接触点炎症,早期还可发现坐骨结节、大转子、脊柱骨突、肋软骨、肋胸关节,以及髂嵴、跟腱、胫骨粗隆和耻骨联合等部位压痛。
(二)实验室检查
在疾病活动期轻度正细胞低色素性贫血、白细胞增多,血沉增快、C反应蛋白增高、血小板增多及高γ微球蛋白血症,也可IgM、lgG和(或)lgA增多。类风湿因子阴性,血清组织相容抗原HLA-B27阳性。有人报告血清抗肽聚糖抗体增高,抗核蛋白抗体阳性有早期诊断意义。
(三)放射学检查
1 X线检查
(1)骶髂关节象:x线骶髂关节炎分5级,O级:正常;l级:可疑改变;Ⅱ级:微小异常,局限性的侵蚀、硬化,关节间隙无变化;Ⅲ级:肯定异常.中度或进展性骶髂关节炎,伴有以下l项(或以上)变化(侵蚀、硬化增宽/狭窄或部分强直);Ⅳ级:严重异常,完全性关节强直。
(2)腰椎正侧位象:早期有骨质疏松,骨突关节模糊、椎体方形变。病变发展到一定程度可出现脊柱竹节样变,这也是本病特征性改变之一。
检查
CT分辨率高,层面无干扰,有利于发现骶髂关节轻微的变化,适于本病的早期诊断,以及随访了解病情变化。CT骶髂关节炎分级,参考x线分级标准。
(四)分类标准
本病主要依靠临床表现来诊断,如症状、体征、家族史及骶髂关节的x线表现。目前国内外仍沿用1984年修订的纽约分类标准。
A诊断
l.临床标准
(1)下腰痛持续至步3个月,活动(而非休息)后可缓解;
(2)腰椎在额状面和矢状面活动受限;
(3)扩胸度较同年龄、性别的正常人减小。
2放射学标准x线双侧骶髂关节炎≥2缴或单侧骶髂关节炎3~4级。
骶髂关节x线改变分期:
O级:正常骶髂关节;
I级:可疑或极轻微的骶髂关节炎;
Ⅱ级:轻度骶髂关节炎,局限性的侵蚀、硬化,关节边缘模糊,但关节问隙无改变;
Ⅲ级:中度或进展性骶髂关节炎,伴有以下一项(或以上)变化:近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直;
Ⅳ级:严重异常,骶髂关节强直、融合,伴或不伴硬化。
B分级
l.肯定强直性脊柱炎符合放射学标准和1项以上临床标准。
2.可能强直性脊柱炎
(1)符合3项临床标准。
(2)符合放射学标准而不具备任何临床标准(除外其他原因所致骶髂关节炎)。
欧洲脊柱关节病研究组标准:
炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎,并附加以下项目中的任何一项,即:①阳性家族史;②银屑病;③炎性肠病;④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;⑤双侧臀部交替疼痛;⑥肌腱末端病;⑦骶髂关节炎。
对一些暂时不符合1984年修订的纽约AS诊断标准的患者,可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准,符合者也可列入此类进行治疗,并随访观察。
鉴别诊断
(一)机械性腰痛
判断是否为炎性腰痛.是鉴别机械性腰痛与AS腰痛的关键。AS炎性腰痛有以下特点:①腰背痛发生在40岁以前;②缓慢起病;③症状持续至少3个月;④腰背痛晨起明显;⑤腰背痛在活动后减轻或消失。机械性腰痛一般在活动时加重,休息时减轻。
(二)类风湿关节炎
强直性脊柱炎常伴有外周关节炎,易与RA混淆。
(三)髂骨致密性骨炎
本病常见于经产妇女,其主要表现为慢性腰骶都疼痛和发僵。诊断主要依靠x线前后位平片,在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区,即局限于髂骨面呈特征性扇形分布的高密度区,无关节面的破坏。
(四)脊柱骨性关节炎
常见于中、老年人,x线表现为椎体唇样增生,椎间隙不对称性狭窄,无韧带骨化、竹节样变,很少累及椎小关节。累及骶髂关节时主要表现为软骨下骨硬化、关节间隙狭窄及关节下部骨桥形成。
(五)幼年型强直性脊柱炎发病时腰、背痛等中轴关节症状少见。由于骨骼发育不成熟,骨盆片对早期骶髂关节炎诊断的帮助不大。脊柱强直更是发生于关节炎、附着点病等出现多年以后。实际上多为回顾性诊断,应与幼年类风湿关节炎、幼年红斑狼疮鉴别。
(六)晚起病的强直性脊柱炎起病时脊柱症状轻或缺如,发生关节炎关节数目少且轻,血沉增快,可有下肢凹陷性水肿。应与血清阴性滑膜炎鉴别。后者常见于50岁以后人群,但预后良好。晚起病的强直性脊柱炎,则数年后出现骶髂关节炎和脊柱受累,且非甾体类抗炎药疗效不佳.
(七)其他
骶髂关节处感染,特别是结核和肿瘤,多为单侧,影像学有其特征对鉴别诊断有一定的帮助。
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