新生儿窒息的病理生理
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病因
凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可以引起窒息,与胎儿在宫内所处环境和分娩过程密切相关。
(一)孕母因素 ①孕母全身性疾病如糖尿病、心、肾疾病,严重贫血和急性传染病等;②产科疾病如妊高征,前置胎盘,胎盘早剥和胎盘功能不足等;③孕母吸毒、吸烟或被动吸烟等;孕母年龄3≥5岁或<16岁、多胎妊娠等。
(二)分娩因素 ①脐带受压、打结、绕颈等;②手术产如高位产钳、臀位抽出术、胎头吸引不顺利等;③产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当。
(三)胎儿因素 ①早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等;②各种畸形,如后鼻孔锁闭、喉蹼、肺膨胀不全、先天性心脏病等;③羊水或胎粪吸入致使呼吸道阻塞;④宫内感染所致神经系统受损等。
【病理生理】
(一)呼吸改变
1、原发性呼吸暂停(primary apnea)胎儿或新生儿窒息缺氧时,初起1~2分钟由呼吸深快,如缺氧为及时纠正,旋即转为呼吸抑制和反射性心率减慢,此为原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在,血管轻微收缩,血压升高,循环尚好,但有紫绀,如及时给氧或予以适当刺激,有时甚至在无外界帮助下仍能恢复呼吸。
2、继发性呼吸暂停(secondary apnea) 如缺氧持续存在,则出现喘息样呼吸,心率继续减慢,血压开始下降,肌张力消失,苍白,呼吸运动减弱,最终出现一次深度喘息而进人继发性呼吸暂停,如无外界正压呼吸帮助则无法恢复而死亡。
(二)各器官缺血缺氧改变 窒息开始时,由于低氧血症和酸中毒,引起体内血液重新分布,即各器官间血液分流(intergan shunt),肺、肠、肾、肌肉、皮肤等处血管收缩,血流量减少,从而保证生命器官如心、脑、肾上腺等处的供血。如缺氧继续,无氧代谢使酸性产物极度增加,导致重度代谢性酸中毒。此时体内储存糖原耗尽,血流代偿机制丧失,心脏功能受损,心率和动脉压下降,生命器官供血减少,脑损伤发生;身体其他已处于缺血情况下的器官,则因血内含氧量的进一步下降而更易受到缺氧缺血的伤害。
(三)血液生化和代谢改变 缺氧导致血PaCO2升高,PH和PaO2值降低。在窒息应激状态时,儿茶酚胺及胰高糖素释放增加,使早期血糖正常或增高;当缺氧情况持续,糖耗用增加、糖原贮存空虚,遂出现低血糖症。应激增况下,血游离脂肪酸增加,促进了钙离子与蛋白结合而致低钙血症。此外,窒息酸中毒尚可抑制胆红素与白蛋白的结合,降低肝内酶的活力而致高间接胆红素血症;亦能引致左心房心钠素分泌增加,造成低钠血症。
【临床表现】
(一)胎儿缺氧(宫内窒息)早期有胎动增加,胎心率增快,≥160次/分;晚期胎动减少甚至消失,服心率变慢或不规则,羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。
(二)Apgar评分 是一种简易的临床评价刚出生婴儿窒息程度的方法。内容包括心率、呼吸、对刺激的反应、肌张力和皮肤颜色等五项,每项0-2分,总共10分;评分越高,表示窒息程度越轻;对0~3分为重度窒息:4~7分为轻度窒息。生后1分钟评分可区别窒息度,5分钟以后评分有助于预后判断。
(三)各器官受损表现 窒息、缺氧缺血造成多器官性损伤,但发生的频率和程度则常有差异。①心血管系统:轻症时有传导系统和心肌受损;严重者出现心源性休克和心衰。②呼吸系统:易发生羊水或胎粪吸人综合征,肺出血和持续肺动脉高压,低体重儿常见肺透明膜病、呼吸暂停等。③肾脏损害:较多见,急性肾功衰时有尿少、蛋白尿、血尿素氨及肌酐增高,肾静脉栓塞时可见肉眼血尿。④中枢神经系统:主要是缺氧缺血性脑病和颅内出血。⑤代谢方面:常见低血糖,电解质紊乱如低钠血症和低钙血症等。⑥胃肠道:有应激性溃疡和坏死性小肠结肠炎等。缺氧还导致肝葡萄糖醛酸转移酶活力降低,酸中毒更可抑制胆红素与白蛋白结合而使黄疸加重。
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