目前有效治乙肝的方案
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據J Gastroenterol Hepatol[1999,14(Suppl):A230]載 美國Hollinger報告,乙肝病毒呈全球性分佈,據統計,世界上大約有3.5億HBV慢性攜帶者。
有效治療的目標是:①抑制病毒複製和清除病毒;②減輕症狀;③減輕炎症,改善肝功能;④預防進展為肝硬化和肝細胞癌;⑤提高病人的生存率。目前有很多治療慢性乙型肝炎的方法,包括抗病毒藥、免疫調節、細胞因子、抗纖維化、反義寡核苷酸、核酶等。治療有效的定義為,用非PCR技術檢測,HBV DNA從血中持久清除,HBeAg陰轉、出現抗HBe,ALT值降至正常。當感染由複製期轉為整合期時,通常的結局是緩解而非治癒。在美國,干擾素和拉米夫定是目前唯一批准用於治療乙肝的藥物。
干擾素 最近一項15個研究的薈萃分析,評價了干擾素的療效。與未治療的對照組相比,HBsAg陰轉率高6%,HBeAg陰轉率高21%。HBV DNA陰轉率為20%(檢測閾為1.5~30.0pg/ml或50~100萬拷貝/ml)。如用PCR檢測,則HBV DNA陰轉率將降低。干擾素每日5MU或10MU每週3次或隔日1次是較好的治療方案。治療有效的預測因子是治療前病毒負荷量低(HBV DNA《100pg/ml或《3300萬拷貝/ml)、ALT高(大於正常上限的3倍)、肝臟有活動性壞死性炎症(包括胞漿HBcAg陽性)和HIV陰性。
大劑量干擾素比小劑量更有效,但副作用也增加。治療6個月不比3個月更有效,儘管干擾素治療4或6個月,HBsAg陰轉率顯著增高。女性療效比男性好,中國病人有效率較低。在肝硬化病人中,病情較嚴重者(Child-Pugh B或C級者)療效差。
核苷與核苷酸類似物 包括拉米夫定、泛昔洛韋、阿地福韋、dipivoxil和洛布卡韋。它們可抑制HBV DNA的複製。在大規模、隨機、對照臨牀試驗中,病人口服拉米夫定100mg/日,共12個月,有16%~32%的患者HBeAg陰轉,HBV DNA減少至《1.5pg/ml或《50萬拷貝/ml,而對照組的有效率僅為6%。大多數病人的肝組織學有改善。6~18個月的持久有效率》80%。如延長拉米夫定治療時間(》6個月),有15%~30%的病人HBV YMDD位點出現突變,這導致拉米夫定療效下降。對拉米夫定有效的最好預測因子是基線ALT水平高於正常值上限兩倍,而ALT正常患者的療效並不比對照組好。HBV DNA水平不是HBeAg陰轉的預測因子,治療20周內病人HBV DNA降至1萬拷貝/ml以下者,有效的可能性較大。最佳劑量為100mg/日,儘管較大劑量(300mg/日)可使HBV DNA下降更快,但是治療3~6個月後,HBV DNA清除率和HBeAg陰轉率相似。一項亞洲的研究顯示,延長拉米夫定的療程至3年,可使HBeAg陰轉率升至65%。
聯合治療 在近期的一些研究中,干擾素(10MU)每週3次,共16周,加拉米夫定每日100mg,24周,有效率達29%;與之相比,單用一種藥的有效率為18%~19%,但差異無統計學顯著性。
反義寡脱氧核苷酸和核酶 反義寡脱氧核苷酸通過在HBV DNA的正反義兩鏈之間形成雜交,而阻斷基因的表達。在最近一項研究中,反義寡脱氧核苷酸使Pekin鴨DHBV的複製與基因表達受到長期抑制。核酶代表抑制病毒複製的另一種分子機制,它們是反義寡脱氧核苷酸催化劑,後者能在特定位點切割RNA。
免疫調節 急性HBV感染的臨牀轉歸依賴於宿主抗病毒反應的質量和強度,確切地説,感染肝細胞內的HBV可能是被細胞毒性T淋巴細胞(CTL)清除的,其可能機制為:①抗原活化CTL直接殺死HBV,並導致感染肝細胞破壞;②CTL分泌細胞因子(IFN-γ和TNF-α)通過非細胞溶解方式清除HBV導致病毒破壞(不破壞肝細胞),通過抑制病毒複製和基因表達清除大量肝細胞內的HBV。耐受是病毒特異性的而非普遍的免疫抑制。許多實驗研究提示CD8+、MHC Ⅰ型CTL能從感染的細胞中清除病毒。因此,可用T細胞HBeAg抗原決定簇疫苗治療慢性HBV感染者。
胸腺素α-1可增加內源性IFN-α和γ水平,同時也增高IL-2,它還可增加IL-2受體的表達,增強CD3、CD4、CD8和NK細胞的增殖與活性。在感染HBV的鴨肝細胞,胸腺素α-1似乎可減少病毒的複製,特別在病毒蛋白表達水平。其安全性很好,但需皮下注射。綜合4項研究結果表明,183例患者治療6個月(1.6mg每週2次)後36%的病人HBeAg和HBV DNA轉陰,ALT降至正常。相比之下,111例未治療對照組病人僅19%的病人有效。
慎重就醫選藥
目前國內外治療肝炎,在藥物的選擇方面,大全上包括三個方面,:(1)抗病毒方面的藥物;(2)免疫調節劑:(3)促進肝細胞修復再生的藥物。
治療病毒性肝炎的藥物種類品種繁多,估計全國用於治療肝炎的藥物(包括護肝藥、抗病毒藥和調節免疫功能的藥物)可達七百餘種。在保護肝功能,阻止肝細胞進一步壞死的治療藥物,進展還是比較顯著的。如重症肝炎的病死率,在60-70年代高達80%,而在80-90年代的病死率已降至40%左右,説明在阻止肝細胞壞死,促進肝細胞再生的措施大大向前邁進了一步,但至今尚無一種能根治病毒性肝炎的特效藥物。然而各種媒體對肝炎治療的宣傳言過其實,説什麼“肝炎可以根治”,“**藥物對肝炎療效最佳”等違反科學規律,語言荒誕離奇的廣告宣傳屢見不鮮,諸如自稱是“轉陰王”,“肝炎剋星”,“乙肝難關已被突破”,“大三陽全部轉陰”,“解決了我國億萬肝炎患者的燃眉之急”等。
近來,有不少的肝炎專家呼籲,要有正確的媒體宣傳,不要誤導病人上當受騙。並指出,乙肝的治療目的不是各種病毒標誌物陰轉,而是阻止肝炎向慢性化及纖維化發展。目前還沒有一種“神藥”消滅乙肝病毒傳播,也沒有規定將乙肝病毒標記轉陰作為療效標準。上面講過,病毒肝炎,特別是慢性肝炎的治療藥物雖然很多,但至今尚無一種藥物能根治乙肝病毒。基於這一原因,筆者認為,凡乙肝“大三陽”、“小三陽”、“1.5陽”者或有的伴有輕度轉氨酶升高,以及丙肝轉氨酶輕度升高患者,不要到處求那些“轉陰王”之類的人物。我們的對策是:要把着眼點放在基礎治療上,即適當的休息,保持樂觀的情緒,合理的飲食,補充足夠的營養,選擇適當的保健食品,對保護肝功能,阻止肝炎的慢性化及纖維化上有非常良好的作用。對於那些較重的肝炎患者,最好能住院進行系統治療。
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