子宮內膜癌的手術治療概述
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1988年FIGO的新臨牀分期,提示臨牀醫師,對Ⅰ期癌中Ⅰa者,行傳統的筋膜外全子宮切除加雙側附件切除術,陰道宜切2cm,是適宜的手術範圍。而對有肌層浸潤者,尤深肌層浸潤者,擴大手術範圍,按傳統的Ⅱ期手術,施行廣泛性子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術。控查主動脈有否腫大的淋巴結,有則行主動旁淋巴結活檢,抑/或常規主動脈旁淋巴結清掃術。對Ⅱ期及Ⅲ期也應按前述手術範圍施行廣泛性子宮切除術加盆腔及/或主動脈旁淋巴結清掃術。Ⅳ期也要儘量行腫瘤減滅術。1972年Milton比較全子宮切除和次廣泛性子宮切除(不清掃淋巴)的5年生存率,前者為75.7%,後者為91.4%。提示擴大子宮切除範圍(至少為次廣泛性子宮切除)有助於減少術後複發率。另需注意:
(一)腹水或腹腔沖洗液查找癌細胞;切開腹膜後,對有腹水者即取之行離心沉澱查找癌細胞。無腹水者,則向腹腔注入200ml生理鹽水沖洗腹腔,吸出沖洗液離心沉澱 找癌細胞。凡找到癌細胞者(文獻報道,Ⅰ期癌為11.4%,隨腫瘤的分組升高而明顯增加,如Ⅲ級者為18.1%)。除手術外,還應加其他輔助治療。
(二)術時判斷肌層浸潤:對於子宮小於正常大小的Ⅰ期癌,患者因某些原因限定手術時間等,可先行子宮附件切除,切除子宮標本剖視確定有否肌層浸潤。當然,有時標本難以判斷者,鏡下可注意以下微細改變:①癌肌層浸潤的腺體為鋸齒狀,形狀不規則,而基底層的腺體是圓而無角的;②癌浸潤的腺體周圍無子宮內膜間質,而基底層腺體常有內膜間質包繞;③癌浸潤灶周圍水腫明顯。
大體標本見癌位於子宮下段者,宜按Ⅱ期手術範圍進行。
(三)未準備淋巴結清掃者:常規探查盆腔及腹腔主動脈旁淋巴結,有腫大者至少應做活檢,有技術條件而病人也允許時,可行淋巴結清掃術。
子宮內膜癌的手術治療:Bickenbach(1967)已有定論,單純手術治療效果優於單純放療,其5年治癒率,手術治療比放療高出20%。據國內張惜陰等對內膜癌遠期隨訪516例觀察單純手術的健存率為72%,術前放療加手術者為60%。觀察5、10、15、20年的生存率分別為85.9%~88.8%、82.5%~85.8%、81.4%~84.8%及77.3%~81.7%。顯示了手術治療的效果。手術可明確病灶範圍,正確進行臨牀分期,以正確決定手術範圍。以往,按1982年FIGO分期,Ⅰ期者通常作筋膜外全子宮切除加雙側附件切除術;Ⅱ期者則作廣泛性子宮切除術加雙側盆腔淋巴結清掃術。Ⅲ、Ⅳ期者,凡有手術可能則先手術,儘量切除病灶,縮小瘤體,術後輔以放療或孕激素治療。否則,宜先行孕激素、放療或/及化療待有手術可能時再手術。術後仍需輔以其他治療。
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