患者在围手术期前后的处理要点
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手术前处理:
1) 血糖控制应采取“个体化原则”;
2) 全面评价,争取在术前3日控制血糖在7.8-8.34mmol/L、尿酮阴性、尿糖24小时不大于10克;血糖过高或过低及不稳定均不利于病情的恢复。
3) 老年DM病人实施复杂手术,术前应停用口腹降糖药,长效胰岛素改用短效胰岛素;
4) 手术方案制定:以利于DM术后恢复,选择对病人损伤小、简单快捷而又能达到治疗目的的手术方案。不宜扩大手术范围,尽量缩短手术时间。
5) 一般认为:如果肾糖阈正常,尿酮每增加一个“+”,可加用速效胰岛素4u,控制尿酮在“±~+”即可。
6) 急诊手术病人,注意检查生化常规,DM合并严重酮症酸中毒、和电解质紊乱是手术禁忌,注意争取在1-2h予以纠正,控制血糖在13.3mmol/L以下、尿酮体(-)。#p#副标题#e#
糖尿病病人术后并发症的防治
(1) 高渗性非酮症昏迷、酮症酸中毒
上述两种急性并发症多由于手术前血糖控制不理想或是急诊病人,术前检查不充分,未能发现并有糖尿病就贸然手术,以至术后因应激和/或给予高渗糖输入或TPN支持治疗,而未能给予糖供给,能量消耗公依靠脂肪燃烧,以至脂肪动员过度,酮体生成过多而出现酮症酸中毒;或并发急笥感染,机体对胰岛素的拮抗增加,而未能及时调整(增加)胰岛素的用量所致,据报道,术后发生该类并发症的死亡率达20%-40%。因此,要求外拉大夫应重视术前血糖控制,严格要求在安全范围,否则,宁可推迟手术日期。对于急依病人,应常规进行血生化检查,以防遗漏,尤其是老年病人更应如此,并要求控制血糖在13.3mmol/L以下。对于手术难度大、复杂程度高、手术时间长(>2h)者,术中输液以选择GIK方案为好,不宜采用无糖盐液输入,防止因手术时间过长,脂肪动员过度而出现酮症。
(2) 心血管并发症的防治
糖尿病病人约有1/3并有心血管疾病,病程愈长,代谢紊乱愈严重,并发率愈高。糖尿病性心血管疾病有下述三方面病理改变特征:1冠状动脉出现粥样硬化,如同一般冠心病。2微血管病变,同时并有心肌病变。3心脏自主神经病变。由于糖尿病性心脏病病变的三重性,因此,较之一般心脏病更为严重,对手术的耐受能力更差,即使是进行小手术麻醉时也有发生心脏骤停之可能。统计表明,合并有心血客病变已成为糖尿病病人手术后死亡的主要原因,尤其是老年病人。因此,对所有糖尿病病人,手术前,必须行心脏全面检查,明确是否合并有冠心病及程度,有否无痛性心肌梗死或心梗病史,评估心脏功能并注意查询有无早期充血性心衰的可疑症状,并会请内科大夫对存在问题进行积极处理。手术前、后应用硝酸甘油膜胸前,可有利于预防心脏并发症,必要时可给予静脉扩冠药物等。术后常规送入ICU病房进行心电监测和心肌酶谱监测,有利于该类并发症的早期发现和及时处理。#p#副标题#e#
(3) 伤口愈合障碍
伤口愈合障碍是糖尿病病人常见并发症之一,较之非糖尿病病人发生率明显增多,Darby通过对NoD大鼠和正常对照C57B6大鼠造成全层皮肤损伤,发现在损伤后第7天、第14天,NoD大鼠创伤愈合速度明显慢于对照组,损伤部位细胞凋亡增加。同时,还发现细胞增殖率下降,前胶质蛋白的ImRNA减少,肌纤维细胞表型延迟出现,认为细胞凋亡与上述诸因素一起造成糖尿病模型的愈合障碍。一般认为,由于糖尿病病人蛋白质代谢异常,合成减少而分解增加,致使成纤维细胞增生减少,胶原纤维的合成减少,且膈成的纤维也缺乏应有的牵引韧力,新生毛细血管生长缓慢。加之糖尿病多并有周围血管、神经病变,切口局部血供减少,营养物质的运送及氧的运送障碍等减缓了伤口的愈合。因此,对于糖尿病病人,在无伤口感染或脂肪液化、坏死等异常情况下,应适当延长拆线时间,并注意加强围手术期蛋白质的补充,改善其代谢紊乱状态,以求达到氮平衡,加速伤口愈合。#p#分页标题#e#
(4) 低血糖
低血糖并发症在糖尿病病人中并不少见,尤其于外科手术中或手术后,主要是因为术前血糖控制过度或术中未注意给予一定量的糖,而致能量消耗过度;或在外科感染时,加大了胰岛素的用量,但当感染控制后,却未能及时调整胰岛素的用量,出现胰岛素应用相对过量所致;老年病人由于肝、肾功能不全,肾糖阈升高,胰岛素灭活、降解能力下降,血糖水平与尿糖不相对应,且易于波动,胰岛素的应用亦易出现过量。低血糖症可引起严重的脑功能不良、心功能受损、肺水肿甚至死亡,因此应尽量避免。要求对一般择期性手术的病人,血糖控制在7。13—8。34mmol/L安全范围,尿糖在±∽+即可,不可强求血糖控制在正常范围,甚至低于此,一旦发生低血糖反应,出现晕厥、四肢发冷、发麻、出虚汗等症状,应即抽血检查血糖情况,并给予输注5%-10%糖溶液,并监测血糖情况。
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