醫保總額管理不影響看病報銷

“北京2012年度醫保總額，很多醫院已用完。醫保病人必須自費，甚至必須拿處方去藥店買藥，建議各位生病必須前九個月，看病要月初。”昨天，一條微博在網上被瘋狂轉發，引發網友的恐慌。

市人力社保局昨晚迴應稱，即使醫院用光了管理指標，也不存在醫保就一律不能報銷的問題。醫院發生的超過總額管理指標的部分，醫保基金仍給予支付，公衆不用擔心。

爲什麼要實施總額管理？

所謂總額管理，是指社保部門根據醫院一段時間內的就診人次、次均接診費用等因素，測算出這家醫院下一年將發生的醫保費用總量，對這筆費用定期預撥，包乾使用。

市人力社保局介紹，北京市於2011年7月對醫保基金實行預算管理，對各個定點醫療機構下達了總額管理指標。總額管理的目的，是通過建立醫療保險基金管理新的激勵約束機制，進一步調動醫療機構加強內部管理的積極性，規範醫療行爲，控制醫療費用的不合理支出和不合理增長，減少過度服務，進一步提高醫療保險基金的使用效率。

各定點醫療機構的總額管理指標不是固定不變的，而是以本醫院上一年的醫保基金支付金額爲基數，綜合考慮基金支付能力、門診（住院）量以及醫療機構的次均費用等管理指標確定。

醫院超標了影響個人就醫嗎？

市人力社保局相關負責人表示，醫療保險的總額管理是醫保基金的一種管理手段，管理的對象是醫療機構，而不是醫保病人。

即使醫院用光了管理指標，也不存在醫保就一律不能報銷的問題。北京市的基本醫療保險實行按項目結算，即醫療機構發生的醫保應支付項目，由醫保基金給予支付。實行總額管理後，結算方法沒有改變，醫院發生的超過總額管理指標的部分，醫保基金仍給予支付。因此，總額管理不涉及醫療費用結算方式的調整，不會影響對醫療機構的結算，更不會影響個人的就醫和醫療待遇。但對於超指標醫療機構，會加強監管，年終不予考覈獎勵。

遇到醫院推諉病人怎麼辦？

有網友發微博稱，“實行總額預付的醫院，每個醫生每月有總費用，超額後醫生再開藥做檢查，社保局不承擔費用，由醫生承擔。爲自保，總額月初用完後，醫生將只接受自費病人，醫保病人如不願自費，將無醫生願看。如需住院，更得排幾個月隊。”

對此，市人力社保局相關負責人說，爲避免醫療機構爲實現管理成效，簡單地向科室醫生下達指標而導致出現推諉病人的現象，北京市人力社保局對醫院總額管理的考覈制定了一套綜合管理考覈指標。如果參保人員遇有推諉病人的情況出現，可向醫療機構所在區縣人力資源社會保障局醫保部門或撥打96102投訴。（代麗麗）