關於心絞痛有什麼治療方法
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(一)發作時的治療
1、休息
發作時立刻休息,一般病人在停止活動後症狀即可消除。
2、藥物治療
較重的發作,可使用作用快的硝酸酯製劑。這類藥物除擴張冠狀動脈,降低其阻力,增加其血流量外,還通過對周圍血管的擴張作用,減少靜脈迴心血量,降低心室容量、心腔內壓、心排血量和血壓,減低心臟前後負荷和心肌的需氧,從而緩解心絞痛。
⑴硝酸甘油(nitroglycerin):可用0.3~0.6mg片劑,置於舌下含化,使迅速爲唾液所溶解而吸收,1~2分鐘即開始起作用,約半小時後作用消失。對約92%的病人有效,其中76%在3分鐘內見效。延遲見效或完全無效時提示病人並非患冠心病或患嚴重的冠心病,也可能所含的藥物已失效或未溶解,如屬後者可囑病人輕輕嚼碎之繼續含化。長期反覆應用可由於產生耐藥性而效力減低,停用10天以上,可恢復有效。近年還有噴霧劑和膠囊製劑可用。不良作用有頭昏、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心悸等,偶有血壓下降,因此第一次用藥時,病人宜取平臥位,必要時吸氧。
⑵二硝酸異山梨醇(isosorbidedinitrate,消心痛):可用5~10mg,舌下含化,2~5分鐘見效,作用維持2~3小時。或用噴霧劑噴入口腔,每次1.25mg,1分鐘見效。
⑶亞硝酸異戊酯(anylnitrite):爲極易氣化的液體,盛於小安瓿內,每安瓿0.2ml,用時以手帕包裹敲碎,立即蓋於鼻部吸入。作用快而短,約10~15秒內開始,幾分鐘即消失。本藥作用與硝酸甘油相同,其降低血壓的作用更明顯,宜慎用。同類製劑還有亞硝酸辛酯(octylnitrite)。
在應用上述藥物的同時,可考慮用鎮靜藥。
(二)緩解期的治療
宜儘量避免各種確知足以誘致發作的因素。調節飲食,特別是一次進食不應過飽;禁絕菸酒。調整日常生活與工作量;減輕精神負擔;保持適當的體力活動,但以不致發生疼痛症狀爲度;一般不需臥牀休息。在初次發作(初發型)或發作加多、加重(惡化型),或臥位型、變異型、中間綜合徵、梗塞後心絞痛等,疑爲心肌梗塞前奏的病人,應予休息一段時間。
使用作用持久的抗心絞痛藥物,以防心絞痛發作,可單獨選用、交替應用或聯合應用下列作用持久的藥物。
1、硝酸酯製劑
⑴硝酸異山梨醇:口服二硝酸異山利醇3次/d,每次5~10mg;服後半小時起作用,持續3~5小時。單硝酸異山梨醇(isosorbidemononitrate)20mg,2次/d。
⑵四硝酸戊四醇酯(pentaerythritoltetranitrate):口服3~4次/d,每次10~30mg;服後1~1?小時起作用,持續4~5小時。
⑶長效硝酸甘油製劑:服用長效片劑使硝酸甘油持續而緩慢釋放,口服後半小時起作用,持續可達8~12小時,可每8小時服1次,每次2.5mg。用2%硝酸甘油軟膏或膜片製劑(含5~10mg)塗或貼在胸前或上壁皮膚,作用可能維持12~24h。
2、β受體阻滯劑(β阻滯劑)
具有阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用,減慢心率,降低血壓,減低心肌收縮力和氧耗量,從而緩解心絞痛的發作。此外,還減低運動時血流動力的反應,使在同一運動量水平上心肌氧耗量減少;使不缺血的心肌區小動脈(阻力血管)縮小,從而使更多的血液通過極度擴張的側支循環(輸送血管)流入缺血區。用量要大。不良作用有心室噴血時間延長和心臟容積增加,這是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭,但其使心肌氧耗量減少的作用遠超過其不良作用。
常用製劑有:
①普萘洛爾(propranolol)3~4次/d,每次10mg,逐步增加劑量,用到100~200mg/d。
②氧烯洛爾(oxprenolol)3次/d,每次20~40mg。
③阿普洛爾(alprenolol)3次/d,每次25~50mg。
④吲哚洛爾(pindolol)3次/d,每次5mg,逐步增至60mg/d。
⑤索他洛爾(sotalol)3次/d,每次20mg,逐步增至每日240mg。
⑥美託洛爾(metoprolol)50~100mg2次/d。
⑦阿替洛爾(atenolol),25~75mg2次/d。
⑧醋丁洛爾(acebutolol)200~400mg/d。
⑨納多洛爾(nadolol)40~80mg1次/d等。
β阻滯劑可與硝酸酯合用,但要注意:
①β阻滯劑與硝酸酯有協同作用,因而劑量應偏小,開始劑量尤其要注意減小,以免引起體位性血壓等不良反應;
②停用β阻滯劑時應逐步減量,如突然停用誘發心肌梗塞的可能;
③心功能不全,支氣管哮喘以及心動過緩者不宜用。其減慢心律的副作用,限制了劑量的加大。
3.鈣通道阻滯劑
本類藥物抑制鈣離子進入細胞內,也抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮,減少心肌氧耗;擴張冠狀動脈,解除冠狀動脈痙攣,改善心內膜下心肌的血供;擴張周圍血管,降低動脈壓,減輕心臟負荷;還降低血液粘度,抗血小板聚集,改善心肌的微循環。
常用製劑有:
①維拉帕米(verapamil)80~120mg3次/d,緩釋劑240~480mg1次/d不良作用有頭暈、噁心、嘔吐、便祕、心動過緩、PR間期延長、血壓下降等。
②硝苯地平(nifedipine)10~20mg3次/d,亦可舌下含用;緩釋劑30~80mg1次/d不良作用有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等。
③地爾硫卓(diltiazem)30~90mg3次/d,緩釋劑90~360mg1次/d。不良作用有頭痛、頭暈、失眠等。新的製劑有尼卡地平(nicardipine)10~20mg3次/d,尼索地平(nisoldipine)20mg2次/d,氨氯地平(amlodipine)5~10mg1次/d,非洛地平(felodipine)5~20mg1次/d,苄普地爾(bepridil)200~400mg1次/d等。
治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。本類藥可與硝酸酯同服,其中硝苯地平尚可與β阻滯劑同服,但維拉帕米和地爾硫卓與β阻滯劑合用時則有過度抑制心臟的危險。停用本類藥時也宜逐漸減量然後停服,以免發生冠狀動脈痙攣。
4、冠狀動脈擴張劑
能擴張冠狀動脈的血管擴張劑,從理論上說將能增加冠狀動脈的血流,改善心肌的血供,緩解心絞痛。但由於冠心病時冠狀動脈病變情況複雜,有些血管擴張劑如雙嘧達莫,可能擴張無病變或輕度病變的動脈較擴張重度病變的動脈遠爲顯著,減少側支循環的血流量,引起所謂“冠狀動脈竊血”,增加了正常心肌的供血量,使缺血心肌的供血量反而更減少,因而不再用於治療心絞痛。
目前仍用的有:
①嗎多明(molsidomine)1~2mg2~3次/d,不良反應有頭痛、面紅、胃腸道不適等。
②胺碘酮(amiodarone)100~200mg3次/d,也用於治療快速心律失常,不良反應有胃腸道反應、藥疹、角膜色素沉着、心動過緩、甲狀腺功能障礙等。
③乙氧黃酮(efloxate)30~60mg2~3次/d。
④卡波羅孟(carbocromen)75~150mg3次/d。
⑤奧昔非君(oxyfedrine)8~16mg3~4次/d。
⑥氨茶鹼100~200mg3~4次/d。
⑦罌粟鹼30~60mg3次/d等。
(三)中醫中藥治療
根據祖國醫學辯證論治採用治標和治本兩法。治標,主要在疼痛期應用,以“通”爲主,有活血、化瘀、理氣、通陽、化痰等法;治本,一般在緩解期應用,以調整陰陽、臟腑、氣血爲主、有補陽、滋陰、補氣血、調理臟腑等法。其中以“活血化瘀”法(常用丹蔘、紅花、川芎、蒲黃、鬱金等)和“芳香溫通”法(常用蘇合香丸、蘇冰滴丸、寬胸丸、保心丸、麝香保心丸等)最爲常用。此外,針刺或穴位按摩治療也有一定療效。
(四)其他治療
低分子右旋糖酐或羥乙基澱粉注射液,250~500ml/d,靜脈滴注14~30天爲一療程,作用爲改善微循環的灌流,可用於心絞痛的頻繁發作。抗凝劑如肝素、溶血栓藥和抗血小板藥可用於治療不穩定型心絞痛。高壓氧治療增加全身的氧供應,可使頑固的心絞痛得到改善,但療效不易鞏固。體外反搏治療可能增加冠狀動脈的血供,也可考慮應用。兼有早期心力衰竭者,治療心絞痛的同時宜用快速作用的洋地黃類製劑。
(五)外科手術
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