詳談早期胃癌的一些外科治療
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過去由於對早期胃癌可能發生淺表擴延、多竈性生長、往往伴有較廣面積的癌前病變等特點缺乏認識,對其淋巴結轉移規律也未盡掌握,故手術時或失之於過於限制而作一般胃癌份切除手術,或失之於過於廣泛而作胃擴大根治術。
根早期胃癌還有呈多竈性生長的特點,其發生率顯然高於進展期胃癌。在1984年全國胃癌病理協作組報告的322例早期胃癌中,呈多發性病竈者31例,佔9.6%。病竈的數目可從2-6個不等。副癌竈大多爲不易被肉眼所與發現的0.5-1.0釐米的小竈。另外,早期胃癌病例常伴有萎縮性胃炎、中、重度腸上皮化生及異型上皮增生等所謂癌前病變;在瑞金變的發生率分別爲總便數的83.6%、81.8%及74.5%。有些作者認爲將潛在的癌前病變遺留於體內也是危險的。
關於早期胃癌的淋巴結清除範圍,也尚存在着一定的分岐意見。在瑞金醫院的60例中,淋巴結轉移率爲15%,且隨着浸潤濃度的增加,淋巴結轉移範圍也見擴大;粘膜內癌的淋巴結轉移率爲16.7%,但均限於第1站淋巴結;而粘膜下層癌的淋巴結轉移率雖僅爲14.3%,但轉移至第2站淋巴結者有9.5%。
在張文範等報道的60例中,總淋巴結轉移率也爲15%;粘膜內癌的綜合國內外資料,早期胃癌有12.4-30.0%發生淋巴結轉移;其中原發病竈限於粘膜內者,其淋巴結轉移率爲4-16.7%;一旦癌腫侵及粘膜下層時,淋巴轉移率即顯著提高,達16-46.7%。少數早期胃癌尚可發生淋巴結跳躍式轉移,例如在Sakakibara報告的78例中發現3.8%有此現象,張文範組的5例Ⅱc、Ⅲ凹陷型粘膜下層癌中,有1例出現跳躍性第2站7、8組淋巴結轉移。
根據早期胃癌淋巴結轉移中所觀察到的事實,作者認爲淋巴結清掃以包括第2站爲妥,但若在術中證實有10、11組淋巴結轉移,則仍應作包括脾臟和胰體尾在內的擴大根治術。張文範根據60例早期胃癌的分析,認爲Ⅱa+Ⅱc型癌侵及粘膜下層者轉移率高,範圍大,所以應該清除至第2站或選擇性地清除第3站淋巴結。小型隆起型、Ⅱc、Ⅲ凹陷型限於粘膜層者一般作R1式,粘膜下層癌可行R2式。
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