如何選擇心血管檢測項目
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冠脈疾病的危險因素檢測
血脂組合 除常用的總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)四項外,有條件的實驗室可增加測定載脂蛋白AI(ApoAl)、載脂蛋白B(ApoB)、脂蛋白a[Lp(a)]。HDL-C代表HDL攜帶膽固醇的代謝狀態,而ApoAl反映HDL的顆粒數,二者不能相互替代。Lp(a)是公認的動脈粥樣硬化(AS)的獨立危險因素,血漿Lp(a)水平高的患者,大多呈家族聚集性,與遺傳密切相關。
同型半胱氨酸(HCY) HCY水平升高與遺傳因素和營養因素有關。現認爲HCY反應性的增高是引起血管壁損傷的重要因素之一,它與心肌梗死和心絞痛的發生率和死亡增高有關,目前國內外逐漸把它作爲心血管疾病臨牀常規檢查指標。
超敏C反應蛋白(hs-CRP) hs-CRP是用高靈敏度的方法檢測的血漿C反應蛋白水平,大量研究證實,hs-CRP可能是比LDL-C更有效的獨立的心血管疾病預測指標。個體hs-CRP的觀測值應取兩次(最好間隔2周)檢測的平均值。hs-CRP可對錶觀健康的人羣預示未來發生脈管綜合徵的可能性,對急性冠脈綜合徵(ACS)病人則是預後指標。心肌梗死後的hs-CRP水平預示未來冠心病的複發率和死亡率,和梗死麪積無關。
心肌損傷和心肌梗死檢測
對於急診胸部不適疑爲心肌梗死的患者,目前臨牀多根據症狀、心電圖結合血液心肌損傷標誌物如肌酸激酶(CK)、CK-MB質量濃度(CK-MBmass)、肌紅蛋白(Mb/Myo)及心肌肌鈣蛋白(cTn)I或T等進行診斷與鑑別診斷。這些標誌物在正常情況下存在於心肌細胞中,心肌梗死發作後釋放入血,若在血中發現這些物質水平升高則表明有心肌損傷存在。
心肌肌鈣蛋白(cTn) cTn是目前診斷心肌損傷、壞死時特異度和敏感度較高的生物標誌物,在急性冠脈綜合徵(ACS)的危險分層中也有重要的臨牀應用價值,正取代CK-MB成爲“金標準”。cTn特別有利於診斷遲到的心肌梗死和不穩定心絞痛(UAP)、心肌炎的一過性損傷。
肌酸激酶MB同功酶(CK-MB) 目前多用免疫抑制法測定CK-MB酶活性,特異性差,干擾多,有條件的實驗室建議測定CK-MB質量濃度。CK-MB質量濃度檢測值至少有2次超過特定的參考值範圍上限(第88百分位值)說明存在心肌損傷,可用於急性心肌梗死的診斷、動態監測及療效觀察。
肌酸激酶(CK) 急性心肌梗死時總CK活性升高顯著,約在梗死後4~6h升高,24h達峯值,如無併發症3~4日恢復正常。
肌紅蛋白(Mb/Myo) 肌紅蛋白是目前較好的早期標誌物,該指標靈敏度高,峯值早,與心電圖結合能提高心肌梗死早期診斷的有效率,肌紅蛋白升高不能診斷心肌梗死,但胸痛發作後6~12小時不升高是除外急性心肌梗死很好的指標,有助於在急性心肌梗死病程中觀察有無再梗死或梗死再擴展,如頻繁出現增高,提示原有梗死仍在延續,是溶栓治療中判斷有無再灌注的較敏感而準確的指標。
評價心臟功能的檢測
腦鈉肽(BNP) 近年來,國內外大量研究表明,BNP是診斷慢性心力衰竭和評價心臟功能的最佳心肌標誌物,尤其可鑑別診斷心源性還是肺源性心力衰竭,BNP不高特別有助於排除左心收縮功能不全的診斷。國內外研究資料和本實驗室研究資料顯示,心衰患者血漿BNP水平隨心力衰竭嚴重程度的增加而升高,是評價心功能的敏感指標,是嚴重心力衰竭患者一年期心血管事件發生的獨立危險因子。但檢測BNP並不是診斷心力衰竭的必要條件,不能替代目前常用的各種輔助檢查(如超聲心動圖等)。
內皮素(ET) ET是由血管內皮細胞合成和釋放的血管活性肽,對心血管起主要作用的是ET-1,可引起血管收縮,尤以冠狀動脈最爲敏感,研究顯示:ET-1在心力衰竭患者明顯升高,其增高水平與心力衰竭嚴重程度及預後相關。
檢測指標的聯合使用
將一種快速升高的早期標誌物(如Myo)與另一種持續升高且特異性高的確診標誌物(如cTn)聯合使用,有助於快速鑑別非心肌梗死的胸痛患者,特別是明顯改善了ACS診斷的準確性和適時性,減少了患者的觀察時間和費用。如cTn是心肌壞死的標誌物,是短期的預示,hs-CRP反映冠心病的潛在的炎症過程,是長期的預示。hs-CRP和肌鈣蛋白是獨立的危險預測指標,對不穩定性心絞痛病人可將hs-CRP和肌鈣蛋白I或T結合起來運用。進行危險評估時,應使用hs-CRP和TC/HDL-C的結合算法。
鏈 接 指標選擇示例
HCY:對於那些血脂正常,膽固醇又不高的人羣;有嚴重動脈粥樣硬化性疾病和家族史人羣;有早期(《50歲)冠心病、腦血管和或外周血管病症狀的人羣,應進行血漿HCY檢測以預測冠脈疾病風險。
cTn:對非ST段擡高的疑似ACS的患者應進行cTn的測定。如就診時檢測爲陰性,則應於6~9h和12~24h內再次採血,動態檢測cTn。如果檢測值超過參考範圍上限(第99百分位值),預示存在心血管事件的危險。進行心肌損傷診斷時,如果沒有條件檢測cTn,可以檢測CK-MB和CK。
BNP:對有相應的臨牀症狀、疑爲心力衰竭的患者,有助於確立心力衰竭的診斷。
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