無症狀乙肝病毒攜帶者的科學論證
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通過肝穿刺檢查,ASC人羣中大部分有不同程度的肝組織學改變,有的人的肝臟是非特異性炎症,有的人的肝臟是輕度慢性肝炎改變,有的人則是中度慢性肝炎改變,更有的人肝臟是早期肝硬化改變。國內多個研究報告指出,ASC肝臟組織學正常者僅爲10%~29%。可見,ASC的概念是模糊不清的,其中可能包括乙肝病人乃至肝硬化,當然也包括真正的健康帶毒者。至今,我們仍然沿用這個診斷標準,經常使那些被診斷爲ASC的人糊里糊塗,他們也常把自己定位於乙肝病人,或把自己定位於健康攜帶者,產生不必要的麻煩。
自美國國立衛生研究院提出“非活動性HBsAg攜帶狀態”的新概念以來,更新了ASC的診斷,其含義更明確了,把ASC中的慢性肝炎、肝硬化等分離出來,更科學、更準確地反映了無症狀攜帶乙肝病毒(HBV)的實質。它的診斷標準共有5項:(1)HBsAg陽性>6個月;(2)HBeAg陰性,抗-HBe陽性;(3)血清HBVDNA<105拷貝/毫升;(4)轉氨酶(ALT及AST)水平持續正常;(5)肝臟活體組織檢查沒有明顯炎症(壞死炎症評分≤4)。
“非活動性HBsAg攜帶狀態”相當於我國原來診斷的乙肝“小三陽”攜帶者,只是我國“小三陽”攜帶者未能進行肝臟活體組織檢查。有了“非活動性HBsAg攜帶狀態”,相對來說還應當有“活動性HBsAg攜帶狀態”,但是,美國學者並未提及。可以肯定的是,HBeAg陽性,HBVDNA陽性或定量檢測>105拷貝/毫升的HBV攜帶者,不可能是“非活動者”,他們的HBV複製活躍,他們是不是乙肝病人?應該診斷什麼?#p#副標題#e#
去年美國肝病年會上,有的學者認爲應把這一部分人診斷爲“處於慢性HBV感染免疫耐受期的乙型肝炎病人”。因爲這一羣體中的人肝臟有輕微炎症改變,就要視爲慢性乙肝。但是他們的ALT是正常的,體內以免疫耐受爲主,故不推薦應用抗病毒藥物治療,需加強監測,一旦進入免疫清除期,ALT升高持續6個月以上,HBeAg持續陽性時,建議及時應用抗病毒藥物,此時的療效更好。但我們認爲,對“大三陽”攜帶者不進行肝穿刺檢查,直接診斷爲慢性乙肝病人仍然不妥,對此國內專家尚無共識。
縱觀我國ASC的診斷標準,不強調HBV是否複製,也不要求HBV必須是“非活動狀態”。就是說,不管你是“大三陽”還是“小三陽”,只要ALT及AST正常,沒有症狀和體徵,都要歸屬到ASC這個龐大的隊伍中來。顯然,這會把一部分慢性乙肝和肝硬化劃分進來,這是不合理的。
應用和推廣“非活動性HBsAg攜帶狀態”的診斷標準,至少有如下幾點好處:
(1)我國肝穿刺檢查開展得很不平衡,與國外比有很大差距。應用這個診斷標準,可進一步推進臨牀肝臟活體組織檢查,儘量把診斷肝病的“金指標”普及開來,藉以提高醫療服務質量。
(2)可使HBeAg陽性、HBVDNA>105拷貝/毫升的ASC得到更多的
醫學監護,並能使一些潛在的、亞臨牀慢性乙肝病人,乃至肝硬化病人得到明確診斷和及時治療。
(3)對於HBeAg陰性、抗-HBe陽性、HBVDNA<105拷貝/毫升的ASC,由於體內HBV比較穩定,不必有更大的心理負擔,每6~12個月複查一次即可,不要頻繁抽血化驗,也不需要任何治療,濫用藥物有害無益。
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