骨產道異常
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骨產道異常又稱爲骨盆狹窄,骨盆的任何一個徑線(各骨之間的距離)或幾個徑線都縮短的情況就稱爲骨盆狹窄。骨盆是構成產道的重要部分,骨盆的大小和形態是否異常與分娩有密切的關係。
骨盆平面一般可分爲骨盆入口面(骨盆頂端)、中骨盆面(盆腔)、出口骨盆面(骨盆下端)。骨盆狹窄以骨盆入口平面的前後徑段較爲常見。骨盆中段狹窄及骨盆出口狹窄的情況比較少見。
當出現一個徑線狹窄時,需要觀察同一骨盆平面其他徑線的大小,再結合整個骨盆的大小和形態進行全面的衡量,才能比較正確的估計這一骨盆對分娩構成的影響。
1、發育因素:種族、遺傳、營養等因素都是影響骨盆發育的主要因素。如果骨盆在發育過程中受到影響,其形態、大小也不同。不少準媽媽就是由於發育因素引起骨盆徑線過小,在分娩時,胎兒頭部難以經過產道。
2、維生素D缺乏引起盆骨疾病:由於準媽媽在兒童期維生素D吸收不足或長期不曬太陽引起。體內維生素D元素不足,準媽媽的體重壓力及肌肉韌帶對骨盆產生機械牽拉作用,部分準媽媽還伴隨骨盆骨骼發育病理改變,繼而出現骨盆狹窄、骨產道異常。
3、骨軟化因素:骨軟化即成人的佝僂病,這主要是因爲在準媽媽成年後,骨骺已閉合,體內缺少維生素,影響到骨盆發育。這也是準媽媽在妊娠期要補鈣的一個原因。
4、骨盆骨折因素:如果準媽媽在懷孕前出過車禍或跌傷等情況,骨盆受到破壞,引起骨產道異常。
5、骨盆腫瘤因素:主要有骨盆軟骨瘤、骨瘤、軟骨肉瘤等。這種情況相對少見。
準媽媽的骨產道異常根據骨盆的形狀一般可以分爲以下類型:
1、扁平骨盆。準媽媽骨盆入口前後徑線正常一般爲11cm。而扁平骨盆型的準媽媽骨盆入口前後徑縮短,比正常骨盆準媽媽少2cm左右,橫徑正常。此類骨盆的特點是,骶岬(盆腔中間的那塊骨頭)向前傾斜,突入到骨盆入口處,使入口平面的前後徑縮短,骶骨下段向後移。
2、均小骨盆。此種情況的準媽媽骨盆形狀正常,但各徑線正常值相比,縮短2cm以上,由此導致盆骨的各個平面產生一定程度的縮小。這種情況比較多見於身材矮小的準媽媽。
3、漏斗型骨盆。主要表現爲骨盆呈漏斗狀,骨盆入口各徑線尚正常,僅中段和出口徑線相對狹小,骨盆壁向內傾斜,坐骨結節間徑《7.5cm。
4、畸形骨盆。骨盆變形,左右骨骼不對稱。多見於小兒麻痹後遺症、先天性畸形、長期缺鈣、外傷等情況。
骨盆是產道的主要構成部分,其大小和形狀與分娩的難易有直接關係。骨盆結構形態異常,或徑線較正常爲短,稱爲骨盆狹窄。骨盆狹窄以骨盆入口前後徑較多見。盆腔(中段)及骨盆出口狹窄較少見。產道正常而胎兒過大,因相對頭盆不稱而引起的難產,其臨牀表現及處理與骨盆狹窄相同。
在分娩過程中,骨盆是個不變的因素。狹窄骨盆影響胎位和胎先露部在分娩機制中的下降及內旋轉,也影響宮縮。在估計分娩難易時,骨盆是考慮的一個重要因素。在妊娠期間應查清骨盆有無異常,有無頭盆不稱,及早做出診斷,以決定適當的分娩方式。
1、病史。詢問孕婦幼年有無佝僂病、脊隨灰質炎、脊柱和髖關節結核以及外傷史。若爲經產婦,應瞭解既往有無難產史及其發生原因,新生兒有無產傷等。
2、一般檢查。測量身高,若孕婦身高在145cm以下,應警惕均小骨盆。注意觀察孕婦的體型,步態有無跛足,有無脊柱及髖關節畸形,米氏菱形窩是否對稱,有無尖腹及懸垂腹等。
3、盆骨測量。骶恥外徑《17cm,應懷疑爲扁平骨盆;各徑小於正常值1.5cm以上者爲均小骨盆;坐骨結節間徑在7cm以下者,多同時存在中段狹窄,應進一步骨盆內測量。
4、頭盆關係檢查。產婦平臥,檢查胎頭與恥骨聯合間的關係。頭低於恥骨聯合水平者,稱跨恥徵,表明無頭盆不稱;兩者在同一水平線,爲跨恥徵可疑,可能有輕度頭盆不稱;頭高於恥骨聯合水平者,爲跨恥徵陽性,說明有明顯頭盆不稱。
5、超聲檢查。可測量兒頭雙頂徑及估計胎兒大小,陰道超聲可作骨盆內徑測量,可取代X線攝片。
1、骨產道異常對準媽媽的影響
如果是骨盆入口平面狹窄,可影響到胎先露(最先進入骨盆入口的胎兒部分)部的銜接,容易出現胎位異常,造成繼發性子宮收縮乏力,導致產程延長或停滯。
如果是中骨盆平面狹窄,可影響胎頭內旋轉,導致胎頭長時間嵌在於產道內,準媽媽軟組織受壓迫,出現局部缺血、水腫、壞死、脫落,於產後形成生殖道瘻;胎膜早破及手術助產增加感染機會,危及準媽媽生命。
2、骨產道異常對胎兒的影響
頭盆不稱(胎兒頭部大小和準媽媽盆骨大小不相應的情況)容易導致胎膜早破、臍帶脫垂,導致胎兒窘迫,甚至胎兒死亡。此外,由於產程延長,胎兒頭部受壓,缺血缺氧的情況容易發生,導致胎兒顱內出血。由於準媽媽產道狹窄,手術助產的機會相應增多,容易出現新生兒產傷及感染。
根據不同類型的骨產道異常可參考以下的分娩方式:
1、扁平骨盆。此種情況的準媽媽,骨盆入口前後徑比較,胎兒入盆相對困難,可選擇剖腹產。但如果在強有力的陣縮下,胎兒頭在頭蓋骨重疊、準媽媽盆骨各徑線縮短、胎兒頭部變形的情況下,胎頭可逐漸下降進入盆腔,如果胎頭入盆,可以考慮順產。
2、均小骨盆。這種情況下準媽媽盆骨各徑線都比較小,胎頭入盆困難。如果胎兒頭部相對較小,雖然能被娩出盆骨,但在準媽媽的恥骨弓處,胎頭會出現向後移的情況,可造成深度會陰撕裂。如果胎兒較大、胎位不正,經陰道分娩將非常困難。所以,臨牀醫生一般不建議均小骨盆的準媽媽通過陰道分娩。
3、漏斗型骨盆。由於準媽媽的骨盆中段狹窄,胎頭旋轉困難,可造成產程延長。盆骨狹窄程度大或胎兒較大的準媽媽,在分娩時可出現宮縮乏力或造成胎兒擱置的情況,胎兒出盆遇到困難。因此,在這樣的情況下順產也是比較危險的。
4、畸形骨盆。如果畸形程度不嚴重的話可選擇順產,如果存在嚴重的頭盆不稱或伴有胎位不正等情況的話,建議選擇剖宮產,以免導致難產情況的發生。
準媽媽需要注意的是,骨產道大小並不是決定準媽媽分娩方式的唯一因素,臨牀上醫生還要根據胎位、胎兒大小、胎心、宮縮強弱、宮頸擴張程度、破膜與否及準媽媽的年齡、產次、既往分娩史等因素,進行綜合判斷,再決定分娩方式。
1、對於骨盆入口狹窄的情況,根據入口前後徑狹窄程度及胎兒的大小來處理。
(1)做剖宮產處理。對於骨盆顯著狹窄、入口前後徑《9cm的準媽媽,足月胎兒一般難以從陰道娩出,最好選擇剖宮產。對於骨盆輕度狹窄,同時具有下列情況的準媽媽:胎兒比較大、胎位異常、高齡初產準媽媽、重度妊高徵及珍貴胎兒(在本身懷孕困難情況下懷孕的孩子)患者,選擇剖腹產。曾出現過難產史且無一存活的準媽媽也最好選擇剖腹產。
(2)嘗試順產。盆骨入口前後徑》9cm及胎兒不過大的準媽媽,可以嘗試通過陰道分娩。試產時要嚴密觀察準媽媽宮縮、胎心音及胎頭下降的情況,並注意準媽媽的營養和休息。
如果準媽媽宮口逐漸開大,胎頭可漸入盆,即爲試產成功。這種情況下很多準媽媽能自產,在必要的情況下課使用負壓吸引或產鉗助產。如果宮縮情況良好,但過了6~8小時,胎頭還是不下降、宮口擴張變慢或停止擴張,表明試產失敗,應該做剖腹產處理。
如果在試產過程中發生子宮破裂的預兆或者胎心音發生改變,應該及時剖宮。對於併發宮縮乏力、胎膜早破等情況,也最好進行剖宮。如胎兒已沒有生命跡象,則以穿顱爲宜。
2、對於骨盆中段狹窄的準媽媽,如果胎兒頭部能伸入盆腔,可以自然分娩。如果是枕後位(胎兒腦後部朝向準媽媽的脊椎骨)的情況,娩出有困難時,可以進行手術助產。如果出現盆骨高度狹窄,應該進行剖宮處理。
3、對於骨盆出口狹窄的準媽媽,如果盆骨出口橫徑≥15cm,胎兒頭部一般可通過,此時很多醫生會幫準媽媽做較大的會陰切開,以免出現深度會陰撕裂的情況。如橫徑+後矢狀徑之和《15cm,胎頭通過困難,需要進行剖宮或穿顱處理。
答案並不是絕對的。
在分娩過程中,骨盆是個不變的因素。狹窄骨盆影響胎位和胎先露部在分娩機制中的下降及內旋轉,也影響宮縮。在估計分娩難易時,骨盆是考慮的一個重要因素。在妊娠期間應查清骨盆有無異常,有無頭盆不稱,及早做出診斷,以決定適當的分娩方式。
骨盆可在入口、中骨盆,出口三個平面中的一個平面或多個平面同時狹窄。當一個徑線狹窄時需要觀察同一平面其他徑線的大小,再結合整個骨盆的大小和形態進行全面的衡量,才能比較正確的估計這一骨盆對難產構成的影響,在臨牀實踐中常遇到的是臨界或輕度的骨盆狹窄,是否會構成難產與胎兒的大小及位置、胎頭的可塑性,產力、軟組織的阻力和處理是否及時、正確等都有密切的關係,此外,因先天發育異常及後天疾病所導致的畸形骨盆也屬骨產道異常。
骨盆徑線過短或形態異常,致使骨盆腔小於胎先露部可通過的限度,阻礙胎先露部下降,影響產程順利進展。狹窄骨盆可以爲一個徑線過短或多個徑線同時過短,也可以爲一個平面狹窄或多個平面同時狹窄。當一個徑線狹窄時,要觀察同一個平面其他徑線的大小,再結合整個骨盆腔大小與形態進行綜合分析,作出正確判斷。
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